نيره خادمي
«پوكي استخوان در سراسر جهان به عنوان يك بيماري خاموش شناخته مي‌شود، زيرا معمولا تا زماني كه عوارض آن بروز نكند و فرد دچار شكستگي نشود، كسي متوجه آن نمي‌شود.» اين جمله دكتر باقر لاريجاني، رييس پژوهشگاه علوم غدد و متابوليسم دانشگاه علوم پزشكي تهران در گفت‌وگو با «اعتماد» دريچه‌اي تكان‌دهنده براي بحران پنهان سلامت استخوان در ايران است. نخستين‌بار نيست كه همزمان با روز جهاني پوكي استخوان آن را مي‌شنويم و احتمالا آخرين باري هم نيست كه از آن صحبت مي‌كنيم. تنها ۲۰ درصد افراد بالاي ۵۰ سال ايراني تراكم استخوان طبيعي دارند، سالانه حدود ۱۵۰ هزار شكستگي مرتبط با كاهش توده استخواني رخ مي‌دهد و اين يعني تقريبا ۴۱۰ شكستگي در روز كه در سال بار اقتصادي ۴۰۰ ميليون دلاري دارد. آنچه نگرانكنندهتر است، تمركز آسيب در زنان سالمند است . اما زنان بالاي ۶۵ سال فقط ۵ درصد تراكم طبيعي دارند و بيش از ۶۰ درصد آنها دچار پوكي استخوان‌اند. اين تركيب شيوع بالا، كمبودهاي تغذيه‌اي به‌ويژه مصرف ناكافي كلسيم و ويتامين D و ضعف در برنامه‌هاي پيگيري پس از شكستگي، مسير را براي افزايش مرگ‌ومير، ناتواني و هزينه‌هاي سنگين سلامت هموار كرده است. پوكي استخوان يك مشكل جدي است كه كمتر جدي گرفته مي‌شود. همانطور كه مرگ براي همسايه است پوكي استخوان هم هنوز براي همسايه است، بيماري‌ای كه كيفيت زندگي انسان را به شدت پايين مي‌آورد و اگر چه درمان دارد اما در سنين بالا و تداخل آن با بيماري و درمان‌هاي مختلف پيچيدگي‌هایی را براي فرد و جامعه به وجود مي‌آورد. چرا؟ چون شكستگي‌هايي كه به واسطه اين بيماري در برخي از قسمت‌هاي بدن رخ مي‌دهد، منجر به مرگ مي‌شود بنابراين نه تنها هزينه مادي بالايي دارد كه بار رواني آن هم براي فرد بسيار زياد است.
از هر ده نفر دو نفر تراكم طبيعي دارند
شيوع اين بيماري در سنين بالا در همه كشورها قابل توجه است، اما به گفته دكتر لاريجاني در ايران وضعيت آن نگرانكنندهتر است: «در ميان افراد بالاي ۵۰ سال تنها ۲۰ درصد افراد تراكم استخوان طبيعي دارند. به بيان ديگر، از هر ۱۰ نفر در اين گروه سني، تنها دو نفر تراكم طبيعي دارند، در حالي كه ۳۰ درصد اين جمعيت دچار پوكي استخوان و حدود ۵۰ درصد دچار كاهش تراكم استخوان يا همان استئوپني هستند. اين وضعيت در سنين بالاتر حادتر مي‌شود؛ به‌گونه‌اي كه در ميان زنان بالاي ۶۵ سال تنها پنج درصد تراكم طبيعي استخوان دارند و ۶۲ درصد به پوكي استخوان و ۳۳ درصد به كاهش تراكم استخوان مبتلا هستند.» طبق مطالعه آيموس، بيش از ۸۸ درصد از بيماران دچار پوكي استخوان از بيماري خود خبر نداشته‌اند، ۹۳ درصد از بيماران درمان لازم را دريافت نمي‌كردند و تنها ۴۸ درصد از بيماران تحت درمان، به درمان وادامه آن پايبند بودند.
بيش از ۶۰ درصد شكستگي‌ها
با ضربات بسيار خفيف رخ مي‌دهد
او از شكستگي و افزايش احتمال آن به عنوان يكي از پيامدهاي مهم پوكي استخوان ياد مي‌كند كه اغلب هم با ضربات خيلي آرام اتفاق مي‌افتد اما تبعات زيادي به همراه دارد: «بيش از ۶۰ درصد شكستگي‌ها در كشور با ضربات بسيار خفيف رخ مي‌دهد. برآوردها نشان مي‌دهد سالانه حدود ۱۵۰ هزار شكستگي ناشي از پوكي استخوان در ايران رخ مي‌دهد، هرچند اين عدد مي‌تواند بيشتر باشد، زيرا برخي شكستگي‌ها به‌ويژه در ستون فقرات آشكار نيستند و بيماران به مراكز درماني مراجعه نمي‌كنند. در مجموع، روزانه حدود ۴۱۰ شكستگي ناشي از پوكي استخوان در كشور گزارش مي‌شود كه بار اقتصادي آن بالغ بر ۴۰۰ ميليون دلار در سال است.» بار اقتصادي پوكي استخوان در مطالعه‌اي كه در سال ۱۳۹۷ در ايران انجام شده، حدود ۳۹۲ ميليون دلار برآورد شده است. در سطح جهاني نيز، در سال ۲۰۱۰، كشورهاي عضو اتحاديه اروپا حدود ۲۹.۶ ميليارد يورو هزينه ناشي از شكستگي‌هاي پوكي استخوان را پرداخت كردند.
اهميت مراقبت‌هاي ثانويه در پوكي استخوان
اهميت توجه به اين بيماري به گفته لاريجاني از آنجا ناشي مي‌شود كه شكستگي‌هاي ناشي از پوكي استخوان اغلب به شكستگي‌هاي مكرر منجر مي‌شود و در بسياري از موارد حتي با مرگ‌ومير همراه است به همين دليل بايد بيماران پس از اولين شكستگي تحت آموزش و مراقبت قرار بگيرند تا از بروز شكستگي‌هاي بعدي پيشگيري شود: «در حال حاضر بيمارستان‌هايي مانند شفايحياييان تهران و مراكزي در شهرهاي تهران، گرگان، شيراز و همدان برنامه‌هايي را براي مراقبت ثانويه و جلوگيري از شكستگي‌هاي مكرر اجرا مي‌كنند، هرچند پوشش اين خدمات هنوز كامل نيست و نياز به توسعه دارد اما براي سال جاري هم اقداماتي در حال انجام است.» در اين ميان اما برخي گزارش‌ها حاكي از آن است كه از هر دو زن بالاي ۵۰ سال يك نفر و از هر چهار مرد بالاي ۵۰ سال يك نفر شكستگي ناشي از پوكي استخوان را تجربه مي‌كنند. به گفته سيما اورنگ، پزشك متخصص در اين حوزه هم شكستگي‌هاي استئوپروتيك باعث افزايش ۳۰ درصدي مرگ در سال اول بعد از وقوع شكستگي مي‌شوند: «به دنبال شكستگي لگن، ۴۰ درصد افراد هرگز قادر نخواهند بود بدون كمك راه بروند و حدود ۸۰ درصد افراد نمي‌توانند فعاليت‌هاي اوليه مانند خريد روزانه را به‌طور مستقل انجام بدهند. ۲۰ درصد از افراد با شكستگي هيپ نياز به دريافت خدمات نگهداري دائمي خواهند داشت. شكستگي، مهم‌ترين و جدي‌ترين عواقب استئوپروز است. شكستگي، بيشتر اوقات در پي سقوط رخ مي‌دهد اما حتي ممكن است به دنبال خم شدن براي بستن بند كفش، سرفه، عطسه و... هم شكستگي در ستون مهره‌ها اتفاق بيفتد. شكستگي ناشي از پوكي استخوان عمدتا در مچ دست، لگن و مهره‌ها رخ مي‌دهد.»
كمبود كلسيم و كاهش سرانه مصرف شير
يكي از مهم‌ترين دلايل بروز پوكي استخوان در كشور، مصرف ناكافي كلسيم و ويتامين دي است، موضوعي كه بارها از آن صحبت شده است به ويژه اينكه در چند دهه گذشته پس از شوك‌هاي تورمي، آرام آرام بسياري از مواد غذايي از جمله لبنيات و گوشت و به ويژه گوشت ماهي كه منبع مهم ويتامين D است از سبد غذايي خانوار حذف شد يا به كمتر از حد نياز رسيد. طبق گزارش فكت نيوز، در سال 1981 (1360 شمسي) شاهد بيشترين سرانه مصرف شير در كشور بوده‌ايم كه عدد آن به بيش از ۷۸ كيلوگرم شير به ازاي هر نفر در كشور مي‌رسيد اما اين رقم در طول زمان كاهش يافت و در سال ۱۳۹۹ (۲۰۲۱) به ۲۳ كيلوگرم به ازاي هر نفر رسيد. البته آمارها كمي متفاوت است مثلا احمدرضا بني‌طبا، سخنگوي انجمن صنايع لبني سال گذشته از كاهش سرانه مصرف شير در ايران به كمتر از ۷۰ كيلوگرم خبر داده است در حالي كه سرانه مصرف شير در كشورهاي ديگر بر اساس استانداردهاي جهاني بيش از ۱۵۰ تا ۱۶۰ كيلو است. دكتر باقر لاريجاني هم نسبت به كمبود مصرف شير در ايران تاكيد دارد و مي‌گويد كه بيش از ۶۰ درصد افراد بالاي ۵۰ سال، كلسيم كافي دريافت نمي‌كنند، در حالي كه نياز روزانه هر فرد بزرگسال حدود هزار تا ۱۲۰۰ ميلي‌گرم است. «مصرف لبنيات در ايران يك‌چهارم تا يك‌سوم ميانگين جهاني است و همين موضوع كمبود جدي كلسيم را به دنبال دارد.» بر اساس گزارش منتشر شده توسط سازمان غذا و كشاورزي ملل متحد (فائو) ميزان مصرف شير و لبنيات، نشان‌دهنده توسعه‌يافتگي كشورها است و پزشكان همواره از ضرورت مصرف سه تا پنج واحد شير و لبنيات در هرم غذايي روزانه افراد جامعه صحبت مي‌كنند كه شامل شير، ماست، پنير، كشك و دوغ است. در كشورهايي كه مصرف لبنيات بالا است، شيوع پوكي استخوان كمتر مشاهده مي‌شود به عنوان مثال اين رقم در كشورهاي پيشرفته مانند ايسلند و هلند بيش از ۳۵۰ كيلوگرم است. يك نقشه مطالعاتي هم البته نشان مي‌دهد كه جز مردم ايران ميليون‌ها نفر در سراسر جهان هم به دليل مصرف كم كلسيم در معرض خطر ابتلا به پوكي استخوان قرار دارند. بر اساس اين نقشه تنها مردم 21 كشور كه بيشتر در اروپا قرار دارند، كلسيم مورد نياز روزانه خود را از رژيم غذايي دريافت مي‌كنند اما ميزان مصرف كلسيم مردم پرجمعيت‌ترين كشورهاي جهان از جمله چين و هند كمتر از نصف مقادير توصيه شده است. بر اساس اين نقشه، پايين‌ترين سطح مصرف كلسيم در مردم نپال در آسيا ديده مي‌شود كه هفت برابر كمتر از ميزان مصرف كلسيم در ميان مردم ايسلند است. در واقع ميزان كلسيم مورد نياز بدن در مراحل مختلف زندگي متفاوت است. به طوري كه بيشترين ميزان نياز به مصرف كلسيم در سال‌هاي نوجواني است كه با رشد سريع اسكلت همراه است؛ همچنين با افزايش سن توانايي بدن براي جذب كلسيم كاهش مي‌يابد كه از دلايل نياز سالمندان به مصرف بيشتر كلسيم است. موضوع ديگر كمبود ويتامين D است كه همواره به عنوان يكي ديگر از عوامل موثر از آن ياد مي‌شود. اگرچه به گفته رييس پژوهشگاه علوم غدد و متابوليسم دانشگاه علوم پزشكي تهران پس از دوران كرونا وضعيت دريافت ويتامين D كمي بهتر شد، اما همچنان چالش بزرگي در اين زمينه وجود دارد. دقيقا به همين دليل بحث غني‌سازي شير با ويتامين D از چند سال قبل مطرح شد تا ميزان جذب كلسيم و ساير فوايد شير به حد چشمگيري افزايش يابد آن هم در حالي كه بيشتر آلاينده‌هاي هوا از طريق سبزيجات و منابع آبي، وارد دستگاه گوارش مي‌شوند و مصرف شير مي‌تواند جذب سرب اين آلاينده‌ها را كاهش داده و آنها را از بدن دفع كند. او از ساير عوامل بروز پوكي استخوان هم سخن مي‌گويد: «سبك زندگي ناسالم شامل مصرف دخانيات و الكل، بي‌تحركي و تغذيه نامناسب نيز به تشديد اين بيماري دامن مي‌زند. علاوه بر اين، برخي داروها و بيماري‌هاي مزمن مانند فشار خون در سنين بالا مي‌توانند زمينه‌ساز پوكي استخوان باشند.» اما به آساني نبايد از تغذيه و سبك غذايي گذشت همانطور كه كلسيم و ويتامين D دو ماده مغذي لازم براي استحكام استخوان‌ها هستند، جوش شيرين مصرف شده در نان‌ها، يك عامل كمبود كلسيم و زمينه‌ساز پوكي استخوان است. دكتر صفوي، مديركل سابق دفتر بهبود تغذيه جامعه وزارت بهداشت هم اين موضوع را تاييد كرده و گفته است: «جوش شيرين در نان، عامل اصلي كمبود كلسيم در ايران است و بيشترين مصرف جوش شيرين، اول در تهران و سپس در گيلان، مازندران، قم و استان مركزي است.»
ايران در مقايسه با جهان
در مقايسه با كشورهاي اروپايي و امريكا، ايران هنوز برنامه‌اي جامع و منسجم براي پيشگيري و كنترل پوكي استخوان ندارد. در بسياري از اين كشورها، زنان و مردان از سنين ۵۰ تا ۶۰ سالگي تحت ارزيابي منظم براي شناسايي خطر پوكي استخوان قرار مي‌گيرند و بر اساس نتايج اين بررسي‌ها مسير درمان و پيشگيري خود را دنبال مي‌كنند. اما در ايران چنين برنامه‌هاي ملي و نظام‌مند وجود ندارد و تنها تعدادي مركز محدود براي بررسي و درمان وضعيت پوكي استخوان فعاليت مي‌كنند. از سوي ديگر شيوع پوكي استخوان در كشورهاي مختلف تا حدي به شرايط اقليمي و ميزان دسترسي به نور خورشيد مرتبط است در اين شرايط و به‌رغم اينكه ايران از تابش مناسب خورشيد برخوردار است، اما سبك زندگي شهري كه به ويژه فعاليت زنان در شهر را محدود مي‌كند در كنار افزايش زمان‌هاي بي‌تحركي و گرايش به فعاليت‌هاي ماشيني باعث شده است كه پوكي استخوان در كشور شايع شود و حالا گفته مي‌شود كه ايران در رتبه بيستم جهان از نظر شيوع پوكي استخوان قرار دارد. البته رييس پژوهشگاه علوم غدد و متابوليسم دانشگاه علوم پزشكي تهران مي‌گويد كه از نظر مقايسه جهاني، وضعيت ايران در سطح متوسط قرار دارد؛ به‌گونه‌اي كه تراكم استخواني مردم كشور بهتر از ژاپن، اما ضعيف‌تر از امريكا است.
شيوع بيماري در ميان جوان‌ترها
آنچه در اين ميان نگرانكنندهتر است شيوع بيماري در ميان افراد جوان‌تر و به ويژه زنان در پيش از دوران يائسگي يا حتي دوران بارداري است كه باقر لاريجاني هم به آن تاكيد مي‌كند: مصرف پايين كلسيم و ويتامين D در كنار سبك زندگي و عدم تحرك موجب مي‌شود كه مشكل از سنين پايين و حتي شايد در دوران بارداري آغاز شود و چنين وضعيتي سبب مي‌شود افراد در ميانسالي و سالمندي با تراكم استخواني پايين‌تري روبرو شوند و زودتر با عوارض پوكي استخوان مواجه شوند. به گفته او، پيشگيري از اين بيماري مستلزم توجه جدي به اصلاح سبك زندگي است. مصرف كافي كلسيم و ويتامين D، پرهيز از سيگار و الكل، ورزش منظم و تغذيه سالم از اصلي‌ترين عوامل محافظتي هستند. همچنين بايد در نظر داشت كه عوامل خطر پوكي استخوان شباهت زيادي به بيماري‌هاي قلبي - عروقي، ديابت و چاقي دارند و مصرف داروهاي مرتبط با بيماري‌هايي چون فشار خون زمينه‌ساز اين بيماري هم هستند بنابراين بايد كار جامعي انجام داد تا فرد دچار مشكل نشود. ضمن اينكه مقابله با اين بيماري‌ها مي‌تواند به كنترل پوكي استخوان هم كمك كند. «وزارت بهداشت نيز برنامه‌هايي را در اين زمينه دنبال مي‌كند، اما آنچه اهميت دارد، اجراي گسترده‌تر و منسجم‌تر اين برنامه‌ها در سطح كشور و توجه جدي‌تر مردم به اهميت سلامت استخوان‌ها از سنين پايين است.» دكتر وحيد مفيد، مدير سابق فرآورده‌هاي غذايي و آشاميدني سازمان غذا و دارو هم چندي پيش از كاهش فاجعه‌بار سن پوكي استخوان در كشور خبر داده و گفته بود: «۴۰ سال سن براي پوكي استخوان فاجعه است. يعني بعد از ۴۰ سالگي يك خانم ايراني هر آن امكان شكستگي‌هايي متعدد دارد. خروجي چنين شرايطي هزينه‌هاي زياد براي سيستم بهداشتي و درماني است كه مي‌تواند با اصلاح سبك زندگي و اصلاح الگوي تغذيه‌اي حل شود.افراد با مصرف فست‌فود دچار سيري شكمي مي‌شوند، اما سلول‌هايشان همچنان گرسنه‌اند، منظور از گرسنگي سلولي اين است كه ويتامين‌هاي مختلف و آمينواسيدها و... به بدن نمي‌رسد. نهايتا فرد عملا قند و انرژي گرفته و چاق است، اما كمبود ويتامين D، كلسيم و پوكي استخوان دارد. متأسفانه سن پوكي استخوان در ايران به‌شدت كاهش پيدا كرده؛ به طوري كه در ايران به‌ويژه در زنان سن پوكي استخوان به دهه چهارم زندگي رسيده؛ در حالي كه اين عدد در كشورهاي مترقي‌تر بالاي ۶۰ سال است.» ظاهرا اما آمارهاي دقيقي در اين باره وجود ندارد چرا كه اساسا زنان در سنين پايين، آزمايش تراكم استخوان را به عنوان آزمايش ضروري نمي‌شناسند و همزمان با بالا بودن هزينه‌ها، انجام آن را پشت گوش مي‌اندازند و در اين شرايط دستگاه‌ها هم هيچ ابزار ديگري، جز جمع‌بندي آنچه در جامعه پزشكي روي كاغذ آمده است، ندارند تا آمار دقيق‌تري ارائه كنند و هر آنچه هست، برخوردهاي موردي و مشاهدات ميداني است.
اين بيماري زنانه نيست
كاهش توده استخواني در زنان پس از يائسگي و به دليل كاهش ميزان هورمون‌هاي جنسي زنانه ايجاد مي‌شود و البته تصور عموم هم اين است كه مردان چندان در معرض اين بيماري نيستند در حالي كه اين بيماري به هيچ عنوان بيماري مخصوص زنان نيست و مردها هم به آن مبتلا مي‌شوند. تنها تفاوت خانم‌ها با آقايان اين است كه در خانم‌ها روند كاهش توده استخواني در يك دوره‌اي بعد از سنين يائسگي تشديد مي‌شود و در مردان هم با كاهش هورمون‌هاي آندروژن و در سنين بالاتر اين بيماري شدت مي‌گيرد. بر اساس مطالعه چندمركزي استئوپروز ايرانيان كه در سال 1400 در كشور انجام شده است، بيش از 60 درصد زنان و حدود 30 درصد مردان 65 ساله و بالاتر مبتلا به پوكي استخوان هستند پس اين باور كه مردها پوكي استخوان نمي‌گيرند، باوري غلط و نادرست است. به طور كلي هرچه حداكثر توده استخواني تشكيل شده در دوران جواني بيشتر باشد، روند پوكي استخوان كندتر خواهد بود. پوكي استخوان از نظر دكتر نوشين فهيم‌فر، رييس مركز تحقيقات پوكي استخوان دانشگاه علوم پزشكي تهران يكي از چالش‌هاي بزرگ سلامت در سنين ميانسالي و سالمندي است. او با توجه به افزايش جمعيت سالمندان در دنيا، پيش‌بيني مي‌كند كه تا سال ۲۰۵۰، تعداد شكستگي‌هاي ناشي از پوكي استخوان در سراسر دنيا دو برابر شود و به‌ويژه در منطقه خاورميانه، با توجه به پيش‌بيني افزايش ۴۰ درصدي جمعيت بالاي ۵۰ سال، انتظار مي‌رود تعداد شكستگي‌هاي لگن در برخي كشورهاي اين منطقه چهار برابر شود.