جوان آنلاین: چاه ویل درمان به گونه‌ای است که هر قدر در آن منابع بریزید باز هم پر نخواهد شد، به همین خاطر است که بحث پیشگیری و مدیریت منابع مطرح می‌شود. یکی از راهکار‌های امتحان پس داده مدیریت منابع در حوزه سلامت همین برنامه پزشک خانواده است که حالا وارد ۲۰ سالگی‌اش می‌شود بی‌آنکه اجرایی شده باشد! این طرح نخستین بار در دوره وزارت دکتر مسعود پزشکیان در دولت اصلاحات مطرح شد و با انتخاب وی به عنوان رئیس‌جمهور انتظار می‌رفت برنامه پزشک خانواده در ریل اجرا قرار گیرد. هر چند هنوز زود است که بخواهیم درباره اجرایی‌شدن این برنامه در دولت چهاردهم قضاوتی داشته باشیم، اما پشت پرده اجرایی نشدن این برنامه در ۲۰ سال گذشته و محدود شدنش به طرحی آزمایشی در استان‌های مازندران و فارس نشان می‌دهد با اجرای این برنامه منافع گروهی از افراد در نظام سلامت به خطر می‌افتد، به همین خاطر هم تاکنون عزم و اراده‌ای برای اجرای برنامه پزشک خانواده نبوده است. با تمام اینها از آنجا که برنامه پزشک خانواده از طرح‌های خود دکتر پزشکیان در زمان تصدی وزارت بهداشت بوده است، امید می‌رود این برنامه در دولت چهاردهم بالاخره بختش باز و نظام سلامت از اجرای آن منتفع شود. برنامه پزشک خانواده نقش تعارض منافع در تعویق ۲۰ ساله اجرای آن و باید‌ها و نباید‌ها و بودجه و زیرساخت‌ها موضوعاتی است که در گفتگو با دکتر ابراهیم نوری‌گوشکی، متخصص پزشک خانواده مورد واکاوی قرار داده‌ایم.
طرح پزشک خانواده اولین بار در دوره وزارت آقای دکتر پزشکیان در دولت اصلاحات مطرح شد، حالا با روی کار آمدن ایشان به عنوان رئیس‌جمهور، پیش‌بینی شما از اجرایی‌شدن این طرح چیست؟
انتخاب جناب آقای دکتر پزشکیان به عنوان رئیس‌جمهور در کسوت جراح قلب و استفاده ایشان از ادبیات پزشکی، در حل مشکلات عدیده کشور و تأکید ایشان بر اجرای الزامات قانونی برنامه هفتم توسعه که یکی از آنها باز هم اجرای پزشک خانواده است، به نظر من امیدوارکننده است و نشان می‌دهد عزم جدی از سوی بالاترین مقام قوه مجریه برای اجرای پزشک خانواده وجود دارد، اما اینکه دولت بتواند در کنار همه مسائل نظام سلامت، ضمن مجاب کردن تمامی دستگاه‌های اجرایی با رفع موانع موجود و همکاری و هماهنگی‌های آنها این طرح ملی را عملی کند، شاید کمی زود باشد و نیاز به زمان بیشتری دارد.
برخی معتقدند دست‌های پنهان اجازه اجرایی‌شدن برنامه پزشک خانواده را نمی‌دهد، به این معنا در شرایط کنونی درآمد پزشکان متخصص و فوق تخصص به واسطه فقدان نظام ارجاع خیلی بالاتر است و با اجرای این طرح منافع این بخش جامعه تهدید می‌شود، به همین خاطر باوری برای اجرای پزشک خانواده وجود ندارد، نگاه شما چیست؟
به نظر من اغلب نخبگان و دلسوزان نظام سلامت، پزشک خانواده را به عنوان یکی از بهترین راهکار‌های برون‌رفت از وضعیت فعلی نظام سلامت می‌دانند؛ وضعیتی که هزینه‌های کمرشکن درمان، مردم را مستأصل کرده است. از سویی ناترازی در پرداخت به ارائه دهندگان خدمت نیز وجود دارد که با واقعی کردن تعرفه خدمات این موضوع تا حدود زیادی مرتفع می‌شود، اما واقعیت امر این است که یکی از الزامات مهم در اجرای این طرح ملی، ضمن فرهنگ‌سازی و افزایش آگاهی جامعه اعم از گیرندگان و ارائه‌دهندگان خدمت، موضوع رفع تعارض منافع است. تعارض منافع یعنی اینکه من پزشک در جایگاه سیاستگذاری و تصمیم‌گیری قرار دارم، از سویی صاحب کلینیک یا سهامدار بیمارستان هستم و با اجرای طرح، درآمد فعلی را دیگر کسب نمی‌کنم چراکه در پزشک خانواده سهم هر سطح مشخص است، به طوری که نظام پرداخت تعیین می‌کند پزشک عمومی، متخصص و فوق تخصص چه میزان دریافتی دارد، بنابراین در جایگاه سیاستگذاری تصمیمی می‌گیرم که به کاهش درآمدم منجر نشود و به روش‌های مختلف از اجرای طرح جلوگیری می‌کنم. گاهی تعارض منافع بین رشته‌ای و گاهی بحث تصور کاهش درآمد است. همانطور که می‌دانیم اقلیتی از همکاران متخصص و فوق تخصص ما به دلیل اعتماد مردم به طبابت آنها و اینکه علم و عمل قابل قبولی دارند، نهایتاً مراجعه به آنها بیشتر می‌شود و درآمد بالاتری دارند، خب در صورت اجرای طرح پزشک خانواده فاصله درآمدی کمتر می‌شود، هر چند در سیستم پزشک خانواده پزشکانی که در نظام ارجاع مطابق راهنما‌های بالینی رفتار می‌کنند، شامل بسته‌های تشویقی نیز می‌شوند و بی‌شک اجرای درست و اصولی پزشک خانواده به رضایت گیرندگان و ارائه‌دهندگان خدمات منجر خواهد شد.
آیا الزامات و زیرساخت‌های کنونی پاسخگوی اجرای طرح پزشک خانواده است؟
واقعیت امر این است که اجرای پزشک خانواده به عنوان یک جراحی بزرگ و تغییر رویکرد در نظام سلامت موضوع ساده‌ای نیست و باید برای آن برنامه داشت و الزامات کشوری آن را فراهم کرد. پزشک خانواده یک برنامه است که نیاز به کار تیمی چندین ساله دارد. نیاز به نهاد سیاستگذاری باثبات در بالاترین سطح دولت یا حکومت دارد که مقدمات اجرای آن را فراهم کرده باشد و با تغییر دولت‌ها کماکان به کار خودش ادامه دهد. برای اجرای پزشک خانواده، باید دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور از نظر زیرساخت‌های لازم اعم از زیرساخت فیزیکی، نرم‌افزاری، آموزشی و نیروی انسانی چه در سطح ستادی، چه محیطی تا سطح خانه‌های بهداشت آماده باشند و تغییراتی که لازم است برای اجرای برنامه در دانشگاه‌ها انجام شده باشد تا بتوانند سیستمی به عنوان پزشک خانواده را پشتیبانی کنند. مهم‌ترین نکته این است که بدون داشتن تیم نمی‌توان برنامه پزشک خانواده را در کشور اجرایی کرد؛ تیمی تازه‌نفس و متخصص که طی سال‌ها الزامات اجرای برنامه را فراهم کند. اجرای پزشک خانواده نیاز به فیلد‌های اجرایی تحقیقاتی هم دارد که تمام ایده‌های نخبگان و متخصصان را در عمل پیاده‌سازی کرده باشد و از بین تعدادی از ایده‌ها، مدل‌های بومی‌سازی شده را انتخاب کرده باشد. اجرای پزشک خانواده نیاز به منابع پایدار مالی دارد که این هم باید مشخص شده باشد، بنابراین تا همه این جزئیات فراهم نباشد، به نظر من نمی‌توان ادعا کرد برنامه‌ای برای اجرای پزشک خانواده داریم ولی بالاخره باید از یک جایی شروع کرد. شروع کنیم به ایجاد بستر‌هایی که این حداقل‌هایی که ذکر کردم را فراهم کند. با گذشت ۲۰ سال از الزام قانونی برنامه پزشک خانواده هنوز مقدمات آن فراهم نشده است ولی امیدواریم حداقل‌های آن در دولت چهاردهم فراهم شود.
آیا بودجه کنونی کفاف اجرای طرح را می‌دهد و چگونه می‌توان با همین بودجه کار را مدیریت کرد؟
مشخصاً باید ابتدا بر اساس وضعیت موجود، کل هزینه‌های سلامت در بخش‌های مختلف و نسبت سهم پیشگیری و بهداشت بر درمان مشخص شود (در سوئد این نسبت ٨٠ به ٢٠ و در آلمان ٧٠ به ٣٠ و در امریکا ۵٠ به ۵٠ است، در ایران حدوداً ٣٠ به ٧٠ است)، سپس برای تأمین مالی به صورت شیفت منابع از درمان به بهداشت سازوکار مشخص شود و بر آن اساس سازماندهی مناسب صورت گیرد و بر اساس سازماندهی و میزان اعتبار نظام پرداخت طراحی شود، سپس به تدوین مقررات و قوانین در این خصوص مبادرت کرد و در نهایت رفتار بازیگران (شامل مردم، ارائه‌دهندگان خدمت، سازمان‌های بیمه‌گر و تمام ذی‌نفعان خرد و کلان) به صورت رضایتمندی نسبی مورد ارزیابی قرار گیرد. یکی از شاخص‌های مهمی که در رضایتمندی بازیگران نقش اساسی دارد، نسبت پرداخت از جیب مردم، هزینه بیمه‌ها، هزینه‌های وزارت بهداشت و بیمه‌های تکمیلی در حوزه درمان است که باید برآورد تخمینی درستی از این نسبت‌ها صورت پذیرد. وقتی اثربخشی و رضایتمندی‌ها به سمت مثبت نیل پیدا کند، یعنی روش اجرا در نقطه نسبتاً بهینه قرار دارد و در غیر این صورت باید در مورد متغیر‌ها از پایین به بالا هر ساله تجدید نظر صورت گیرد. اعتبار اجرای طرح قرار است در بخش دوم بودجه از سوی سازمان برنامه و بودجه کشور تقدیم مجلس شود. به نظر بنده در صورت فراهم کردن الزاماتی که پیش‌تر به آن اشاره شد، می‌توان ضمن برآوردی درست از همه هزینه‌های پیش‌بینی شده و تمام شده خدمات در تمامی سطوح به طور میانگین با حدود ٢٠٠همت این طرح را اجرایی کرد. امیدوارم شرایط اقتصادی کشور تاب‌آوری تحمل تأمین این هزینه برای سلامت مردم با تغییر جدی در نظام سلامت را داشته باشد.
اجرای پزشک خانواده چقدر به مدیریت منابع کمک می‌کند و می‌تواند نظام سلامت را سر و سامان دهد؟
پزشک خانواده روشی است که در خیلی از کشور‌ها با هدف مسئولیت‌پذیری ارائه‌دهندگان و گیرندگان خدمت در جهت پیشگیری از عوامل خطر از یک طرف و از سوی دیگر کنترل تقاضای القایی، سال‌هاست کارایی‌اش را به اثبات رسانده است. کاهش مصرف دارو و آنتی‌بیوتیک‌ها (سرانه مصرف در ایران چهار برابر میانگین جهانی است) و کاهش هزینه درمان در مقابل بیماری‌های مزمن مانند دیابت و فشار خون به لحاظ کاهش موارد بروز بیماری یا عوارض آن (یک‌چهارم هزینه‌های درمان در ایران صرف دیابت و عوارض آن می‌شود) نتایج اثبات‌شده‌ای هستند که به افزایش بهره‌وری منابع مخصوصاً در صنعت بیمه منجر شده است و نظام ارجاع با رویکرد کاهش مراجعه مستقیم بیمار به متخصصان در کنار پزشک خانواده (به عنوان دروازه‌بان) مصرف منابع بیمه‌ای را محدود می‌کند که ممکن است به مذاق بعضی از شهروندان خوشایند نباشد و آن را به عنوان عارضه این روش بدانند. این امر از طرفی به محدودشدن ارائه‌دهندگان خدمت منجر خواهد شد (مثلاً به ازای هر ۳ هزار نفر یک پزشک خانواده). از طرفی با توجه به شیوه‌ای که در حال حاضر وجود دارد، مراجعه به متخصصان تحت پوشش بیمه‌ای و آزاد است و در صورتی که این محدودیت (نظام ارجاع) اعمال شود، مراجعه خارج از نظام ارجاع هزینه‌های بسیار زیادی را برای افرادی خواهد داشت که از یک پزشک نتیجه مورد نظر را نگرفته‌اند و بالاجبار به متخصصان آزاد و بیمارستان‌های خصوصی آزاد مراجعه می‌کنند و مجبورند هزینه‌ها گزاف‌تری نسبت به امروز پرداخت کنند، البته برای دهک بالا این موضوع قابل تحمل است ولی برای دهک‌های پایین‌تر هزینه‌ها کمرشکن خواهد بود. پس در کل به مدیریت منابع مالی هم برای نظام سلامت و هم مردم منجر می‌شود.