به گزارش خبرگزاری بین‌المللی اهل‌بیت(ع) ـ ابنا ـ نشست خبری مدیرکل بیمه سلامت استان قم امروز یکشنبه ۴ آبان به مناسبت نکوداشت هفته بیمه سلامت (سوم تا نهم آبان‌ماه با شعار محوری: «بیمه سلامت، وفاق ملی برای ایرانی سالم‌تر») برگزار شد . در این نشست، جزئیات تحولات سازمانی، آمارهای پوشش بیمه‌ای، هزینه‌ها، خدمات دیجیتال و صندوق‌های حمایتی تشریح شد.
به گزارش خبرنگار ابنا، تشکیل سازمان بیمه سلامت نتیجه تصمیم قانون بیمه همگانی است . این سازمان ابتدا در سال ۱۳۷۴ به نام سازمان بیمه خدمات درمانی شروع به فعالیت کرد و در سال ۱۳۹۱ به بیمه سلامت تغییر عنوان داد و هم‌اکنون نیز با همین نام شناخته می‌شود . در حال حاضر، سازمان بیمه سلامت دارای چهار صندوق اصلی است؛ شامل صندوق کارکنان دولت، صندوق سایر اقشار (که مددجویان کمیته امداد و بهزیستی و همچنین طلاب خارجی مقیم استان قم را نیز در بر می‌گیرد)، صندوق روستاییان، عشایر و شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر، و در نهایت صندوق بیمه سلامت همگانی ایرانیان . در صندوق همگانی، سه دهک اول درآمدی جامعه به صورت رایگان از بیمه برخوردار هستند و دهک‌های ۶ تا ۹ از تخفیف ۳۰ تا ۶۰ درصدی در پرداخت حق بیمه بهره می‌برند و تنها دهک ۱۰ موظف به پرداخت کامل حق بیمه است . این روند در برنامه هفتم توسعه نیز تداوم خواهد یافت .
پوشش بیمه‌ای گسترده و هزینه‌های درمان در قم
در حال حاضر، حدود ۴۵ میلیون نفر در کل کشور تحت پوشش سازمان بیمه سلامت قرار دارند . بر اساس تقسیم‌بندی صندوق‌ها، حدود ۸۰ درصد بیمه‌شدگان از بیمه رایگان برخوردار هستند و تنها ۲۰ درصد حق بیمه خود را پرداخت می‌کنند . سازمان بیمه سلامت افتخار دارد که در استان قم، در خدمت بیش از ۶۲۰ هزار نفر از جمعیت استان قرار دارد . هزینه‌ای که سازمان بیمه سلامت در سال گذشته برای درمان بیمه‌شدگان در کل کشور پرداخت کرده، ۸۶ هزار میلیارد تومان بوده که این مبلغ در استان قم به ۱۳۵۰ میلیارد تومان می‌رسد .
تحول دیجیتال و حذف کامل دفترچه‌های بیمه
موضوع تحول دیجیتال و هوشمندسازی خدمات، چند سالی است که در سازمان بیمه سلامت آغاز شده و در حال حاضر صددرصد خدماتی که ارائه می‌شود، به صورت الکترونیک عرضه می‌گردد . نسخه‌نویسی و نسخه‌پیچی الکترونیک و حذف دفترچه در دستور کار سازمان قرار دارد . ارائه خدمات درمانی در تمام مراکز طرف قرارداد، تنها با ارائه کارت ملی انجام می‌شود و دیگر هیچ دفترچه یا برگه‌ای برای دریافت خدمات بیمه‌ای مورد نیاز نیست .
سامانه شهروندی و نرم‌افزار «بیمه سلامت من»
سامانه شهروندی بیمه سلامت به صورت یک سایت اینترنتی راه‌اندازی شده است که افراد فاقد بیمه یا بیمه‌شده می‌توانند برای انجام کارهای اینترنتی خود به آن مراجعه کنند . افرادی که تمایل به بیمه شدن دارند، می‌توانند از طریق این سایت اقدام کرده و در صورت نیاز، پرداخت حق بیمه در همان‌جا انجام می‌گیرد . افرادی که دهک درآمدی‌شان مشخص نباشد، تا یک ماه به صورت رایگان بیمه می‌شوند تا وضعیت دهک‌بندی آن‌ها معلوم گردد . همچنین، نرم‌افزار «بیمه سلامت من» در دسترس است که قابل دانلود و استفاده بیمه‌شدگان است .
صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج با پوشش ۱۳۰ بیماری
یکی از خدمات مهم سازمان که از سال ۱۴۰۱ آغاز شده، بحث حمایت از اقشار آسیب‌پذیر، بیماران خاص و صعب‌العلاج است . به همین منظور، صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج تشکیل شده و محل استقرار آن در سازمان بیمه سلامت است . خدمات این صندوق شامل تمام افرادی می‌شود که بیمه پایه داشته باشند، اعم از بیمه‌شدگان تأمین اجتماعی و نیروهای مسلح . در این صندوق، حدود ۱۳۰ گروه بیماری تحت پوشش قرار گرفته است . پیش از تشکیل این صندوق، تنها ۵ بیماری به عنوان خاص شناخته می‌شد؛ اما اکنون بیماری‌هایی نظیر دیابتی، قلب و عروق و سرطان نیز به عنوان بیماری‌های صعب‌العلاج تحت پوشش قرار دارند .
نحوه تأمین اعتبار صندوق و سایر حمایت‌ها
۹۵ درصد اعتبارات این صندوق از طریق سامانه‌های آنلاین سازمان‌ها تأمین و ارائه می‌شود . افراد در سامانه بیمه‌ها نشان‌دار شده و در مراجعه به مراکز درمانی، خدمات مورد نیاز برایشان ارائه می‌گردد . تنها ۵ درصد اعتبارات به صورت مستقیم و خارج از ضوابط به بیمه‌شدگان پرداخت می‌شود؛ این موارد مربوط به خدماتی است که در تعهد نیستند یا توسط مراکز فاقد قرارداد ارائه شده و پس از ارائه فاکتور، هزینه مستقیماً به حساب بیمه‌شده واریز می‌گردد .
سازمان بیمه سلامت برای حمایت از اقشار آسیب‌پذیر، خدمات دیگری نیز ارائه می‌کند ، از جمله:
- خدمات توان‌بخشی برای افراد دارای اوتیسم و معلولین که با مراکز مربوطه قرارداد منعقد شده یا در صورت عدم قرارداد، هزینه با ارائه فاکتور پرداخت می‌شود .
- انعقاد قرارداد با مراکز ترک اعتیاد .
- خدمات حمایت از خانواده و جوانی جمعیت که شامل مراقبت‌های دوران بارداری، زایمان و درمان ناباروری است .
رویکرد سلامت‌محوری و جلوگیری از خدمات غیرضروری
پس از تبدیل سازمان به بیمه سلامت، رویکرد سازمان به سمت سلامت‌محوری تغییر یافت و معاونت پیشگیری در سازمان تشکیل شد . یکی از سطوح پیشگیری، پیشگیری از خدمات غیرضروری است . با بررسی عملکرد پزشکان و مراکز طرف قرارداد، در صورت تشخیص خدمت غیرضروری، با آن‌ها مکاتبه و تذکر داده می‌شود که تنها خدمات ضروری برای درمان بیماران ارائه شود .
تعهدات درمانی و دلایل بالا بودن هزینه دارو
سازمان بیمه سلامت در استان قم با ۷۸۲ پزشک و مؤسسه درمانی قرارداد دارد . تعهدات سازمان در پرداخت هزینه‌ها به شرح زیر است:
- خدمات بستری: ۹۰ درصد هزینه تعرفه دولتی .
- خدمات سرپایی: ۷۰ درصد هزینه تعرفه دولتی .
عمده داروهای موجود در فهرست دارویی کشور در تعهد سازمان بیمه قرار دارد . بالا بودن هزینه دارو در داروخانه برای مردم چند دلیل دارد : برخی داروها ویتامینی هستند و در تعهد نیستند، بعضی داروها به تازگی به فهرست اضافه شده و هنوز تحت پوشش قرار نگرفته‌اند، و یک سری از اقلامی که عرضه می‌شود در واقع مکمل‌های غذایی و دارویی هستند و نه داروهای تعهدی . البته بسیاری از این موارد از طریق بیمه‌های تکمیلی پوشش داده می‌شوند .
هشدار سازمان بیمه سلامت قم درباره افراد سودجو
در پایان، سازمان بیمه سلامت با تأکید بر شعار «خدمت بی‌منت به مردم و صیانت از سلامت جامعه در پرتو عدالت، علم و فناوری» ، درباره افراد سودجو هشدار داد : «مردم مراقب افرادی باشند که با عنوان بیمه سلامت، یا تماس تلفنی می‌گیرند یا به صورت حضوری به در منازل مراجعه کرده و برای بیمه نمودن افراد درخواست پول می‌کنند» . ما به هیچ عنوان چنین برنامه‌ای را نداریم و تنها راه بیمه شدن و تحت پوشش قرار گرفتن، استفاده از سامانه شهروندی بیمه سلامت از طریق اینترنت است .
راه‌های ارتباطی با سازمان شامل شماره سراسری و شبانه‌روزی ۱۶۶۶، کد دستوری ستاره ۱۶۶۶ مربع (*۱۶۶۶#) و تلفن اداره کل ۳۲۰۳۱ در ساعات اداری است .
........
پایان پیام/