گروه جامعه: وقتی سر و کله ویروس مرموز و هزار چهره کرونا پیدا شد مهمترین بخش پزشکی و بهداشتی در مسیر مبارزه با این بیماری مهلک تشخیص سریع و به موقع این ویروس در بدن افراد مختلف و با نشانه های کرونایی است تا در کوتاهترین زمان ممکن کار درمان و مقابلعه با عوارض بیماری تسریع شود. در این میان، انجام تست‌های تشخیصی مهمترین نقش را در فرایند تشخیص بیماری و میزان آلودگی بدن فرد مورد نظر دارد که آزمایشگاه‌ها و تست‌های تشخیص نقش محوری و اساسی را  ایفا می‌کنند.

آزمایشگاه‌های تشخیص پزشکی در کنار مسؤولیت ذاتی خود در خصوص بررسی و نمایان کردن وضعیت داخلی بدن افراد دارند تا به این وسیله و روش، مسیر درمان فرد بیمار را تسهیل و هموار کنند در دوران شیوع کرونا بسیار برجسته است.برای بررسی و واکاوی موضوع انجام تست‌های تشخیص ویروس کووید 19 با  غلامرضا حمزه‌لو، عضو  انجمن دکترای علوم آزمایشگاهی و تشخیص پزشکی ایران به گفت‌وگو نشستیم.

آقای دکتر! در ابتدای گفت‌وگو با توجه به شیوع گسترده کرونا در ایران و جهان در خصوص تشخیص ابتلای افراد به این ویروس از طریق انجام تست PCR و رپید توضیح دهید.
در خصوص انجام آزمایش پس سی آر، این روش  بر اساس تشخیص مولکولی بنا شده و جزء آزمایش‌های مرجع و تاییدی تشخیص کووید 19 قرار دارند و از ویژگی صددرصدی برخوردارند.

*قدرت تشخیصی 60 تا 70 درصدی تست PCR
این روش، حساسیت تشخیصی حدودا 60 تا 70 درصد دارد؛ این به مفهوم این است که اگر از 100 نفر افراد مبتلا به کرونا که  دارای علامت هستند از حلق و بینی نمونه برداری کنیم، حدود 60 تا 70 درصد اینها به عنوان مبتلا مشخص می‌شوند.پس یک روشی است که از نظر تشخیصی محدودیت‌هایی دارد که مهمترین آنها زمان نمونه برداری و نحوه نمونه برداری است، اما به هر صورت تنها آزمایشی است که در دنیا به شکل گسترده برای تشخیص و غربالگری  و ردیابی تماس افراد مبتلا استفاده می‌شود.

در کشور ما نیز در ابتدای اپیدمی کرونا فقط در چند آزمایشگاه دولتی این آزمایش انجام می شد و سپس با همکاری بخش خصوصی و دولتی توسعه یافتند و در حال حاضر این خدمات در بیش از 400 آزمایشگاه در اقصا نقاط کشور خدمات آزمایشگاهی مورد نیاز در مدیریت کرونا را ارائه می نمایند.آزمایشات پی سی آر به این مفهوم است که مقادیر کمی از ویروس را که در ناحیه حلق وجود دارد؛ با نمونه برداری که از حلق انجام می‌شود و در فرآیند انجام آزمایش به تعداد زیادی تکثیر می‌شود و قابلیت شناسایی پیدا می‌کند؛ این یکی از ویژگی‌های این روش است که می‌توانیم مقادیر کمی از ژن ویروسی را پیدا کرده و با تکثیر آنها ویروس را تشخیص دهیم و موارد مثبت را با آن پیدا کنیم.

آقای دکتر! انجام تست رپید در فرایند تشخیص افراد به ویروس کرونا از روش‌هایی است که اکنون در مسیر شناسایی بیماران کرونایی مورد استفاده قرار می‌گیرد؛ در این خصوص توضیح دهید.
این تستها عمدتا تست‌هایی هستند که بر مبنای روش‌های ایمونولوژی ( واکنش بین آنتی ژن و آنتی بادی) طراحی شده‌اند؛ به این مفهوم که آنتی بادی‌های مونوکلونال را که علیه ویروس تهیه شده‌اند را در وسائل تشخیصی تعبیه می‌کنند و نمونه بیمار را با آن مجاور می‌کنند؛ اگر آنتی ژن ویروسی در نمونه و به مقدار کافی وجود داشته باشد نتیجه مثبت خواهد شد که با مشاهده یک خط که در ناحیه تست ایجاد می‌شود و مقایسه آن با ناحیه کنترل، مشخص می‌شود که این فرد به کرونا مبتلا هست یا خیر.

این آزمایش سریع است و از زمانی که نمونه گیری می‌شود تا آماده شدن نتایج زمان کوتاهی در حدود 30 دقیقه طول می‌کشد و در شرایطی که برای تصمیم گیری بالینی در افراد علامت دار و یا در ردیابی تماس با افرادی که با بیماران تماس نزدیک داشته‌اند، می‌تواند مفید باشد.البته استفاده از این روش محدودیت‌های خیلی زیادی دارد و زمان نمونه برداری مثل تست پی سی آر خیلی مهم است؛ به طوری که اگر قبل از شروع علائم باشد احتمال منفی بودن آن خیلی زیاد است؛ بعد از یک هفته تا 10 روز بعد از شروع علائم نیز ممکن است جواب منفی کاذب ایجاد کند.

اما مشکل دیگری که در این تست‌های رپید وجود دارد به غیر از بحث نمونه برداری، مربوط به این است که میزان بار ویروسی در ناحیه حلق بیمار تا چه مقدار باشد. هر چقدر مقدار این بار ویروسی  بیشتر باشد با روش‌های سریع می‌توان آنها را شناسایی کرد؛ به خاطر همین توصیه می‌شود حتما این آزمایش در مواقعی استفاده شود که شیوع بیماری در جمعیت بالا باشد و برای افرادی استفاده شود که علامتدار هستند و در زمان مناسب نمونه برداری شود.

البته در طرح شهید سلیمانی در گام چهارم و پنجم مدیریت مقابله با کرونا نیز از این تست بصورت گسترده ای و بیشتر برای ردیابی تماس با بیمارانیکه تست پی سی آر آنها مثبت شده است استفاده می‌شود.یکی از چالش‌های مهم در ارتباط با  انجام آزمایش سریع کووید عمدتا مربوط به تضمین کیفیت است. از آنجائی که این آزمایشها  معمولا توسط افراد و یا کارکنان خدمات سلامت در مراکز بهداشت و یا در تیم های رهگیری و نه افراد آموزش دیده آزمایشگاهی انجام می شود می تواند منجر به خطاهای ناشی تفسیر و گزارش نتایج شود.

تفسیرهای غلط می‌تواند جواب منفی کاذب زیاد در پی داشته باشد و علاوه بر ایجاد سردرگمی پزشک و افراد، نهایتا می‌تواند خطراتی را برای سلامت عمومی ایجاد کند. بنابراین، مهم است علاوه بر اینکه باید این آزمایش‌ها بصورت هدفمند  انجام شود، باید در این زمینه آموزش‌ها بصورت مداوم صورت پذیرد و مراحل کار توسط افراد با تجربه آزمایشگاهی تحت نظارت باشد. 

*کیت داخلی و خارجی تفاوتی ندارد
آقای دکتر! درباره میزان کیفیت کیت‌های تشخیصی مورد استفاده در فرایند تشخیص بیماران کرونا و تفاوت کیفی کیت‌های تولید داخل و خارج توضیح دهید؛ اینکه واقعا کیت‌های داخلی کارایی لازم و سطح کیفی برابری با کیت‌های خارجی دارند؟
در خصوص استفاده از کیت داخلی و خارجی نیز خوشبختانه پژوهشگران  ما در شرکت‌های دانش بنیان توانسته اند خط تولید کیت‌های تشخیص مولکولی و حتی کیت‌های سریع آنتی ژن کووید را در کشور راه اندازی کنند؛ به نحوی که هم اکنون در چند شرکت تولیدی داخلی این کیت ها تولید می شود و وارد باز مصرف شده و نیاز آزمایشگاهها و مراکز بر طرف شده است.

 البته به لحاظ کیفیتی ممکن است بعضا مشکلاتی وجود داشته باشد اما تفاوت خیلی فاحشی بین کیت‌های تولیدی داخلی و خارجی وجود ندارد و شاهد هستیم همکاران ما در تولید روند رو به پیشرفتی را در ارتقای کیفیت کیتها طی می‌کنند و امیدواریم موفقیت بیشتری در این شاهد باشیم.

*کیت‌های فعلی دلتا را تشخیص می‌دهند
آقای دکتر! با توجه به جهش‌های صورت گرفته در ویروس کرونا و بروز و شیوع گسترده دلتا کرونا و ویژگی‌های خاص آن، آیا کیت‌های تشخیصی کنونی قابلیت تشخیص این نوع سویه را دارند؟
در مورد اپیدیمی سویه دلتا، همانطور که می‌دانید هم اکنون این سویه به سویه غالب در بسیاری کشورها از جمله ایران تبدیل شده، با این حال مشکلی را برای تشخیص کرونا در مدیریت بیماری بوجود نیآورده؛  آن چیزی که برای نظام سلامت و مقابله با بیماری مهم است اینکه بتوانیم ویروس عامل بیماری که ویروس کووید 19 است را  خارج از اینکه چه سویه‌ای عامل آن است ، شناسایی کنیم و این موضوع به لحاظ تشخیصی با تمام کیت‌های داخلی و خارجی قابل انجام است. 

در این زمینه باید توجه کرد که همه این کیتها، از روش‌های تشخیص مولکولی استفاده می‌کنند و ژن‌هایی که مورد شناسایی قرار می‌دهند در تمام این سویه‌ها یکسان است؛ یعنی ما آن  ژنی را که در کرونا ویروس آلفا و ویروس ووهان شناسایی می‌کردیم با سویه دلتا تفاوتی ندارد؛ آن چیزی که با هم تفاوت دارند بحث مربوط به شاخص‌های مربوط به تاج ویروس است که ما خیلی در شناسایی ویروس از این ناحیه استفاده نمی‌کنیم.بنابراین مردم عزیز ما می‌توانند اطمینان داشته باشند که تشخیص بیماری و شناسایی ویروس درست است؛ و برای درمان بیماری نیازی به تشخیص نوع سویه ویروسی نیست. 

البته خوشبختانه در حال حاضر کیت‌های تعیین سویه دلتا نیز در کشور طراحی و تولید می شود و معمولا بیشتر کاربردهای اپیدمیولوژیک دارد و در مراجع پژوهشی در دانشگاهها که با ستاد ملی مقابله با کرونا همکاری دارند، این کار را انجام می‌دهند؛

*آزمایشاتی که در بالین بیمار انجام می‌شود
آقای دکتر! منظور از آزمایش‌هاى در بالین چیست؟
آزمایش‌های بر بالین بیمار که اصطلاحا به آنها POCT (Point of Care Testing) نیز گفته می‌شود، انجام آزمایش (نتیجه) در برهه‌ای از زمان که از نتیجه برای تصمیم گیری و انجام اقدامات مناسب استفاده شده گویند که منجر به بهبود نتیجه سلامتی می‌شود.به عبارتی آزمایشات طراحی شده برای استفاده در محل یا نزدیک محل که بیمار در آن قرار دارد و نیازی به فضای اختصاصی دائمی ندارد و خارج از امکانات فیزیکی آزمایشگاه‌های بالینی انجام می‌شود گویند؛ مثال بارز آن آزمایش قند خون در بیمارستان و یا توسط خود فرد دیابتی است؛ البته ممکن است این آزمایشات در مکان‌های زیادی بر حسب موقعیت بالینی آنجا انجام شود؛ از جمله بخش‌های اورژانس، اتاق عمل،کلینیک‌های سرپایی، بخش مراقبت‌های ویژه، نظارت بر بهداشت عمومی، دفاع زیستی و بیماری‌های عفونی؛ در حال ظهور نیز مثل همین بیماری کرونا و ....این طور است.

آقای دکتر! آیا همه آزمایش‌ها از تست قند خون گرفته تا تست تشخیصى تخصصى‌تر براى بیمارى‌هاى خاص‌تر قابل انجام بر بالین است؟
بله، در حال حاضر عوامل متعددی مانند شیوع روزافزون بیماری‌های عفونی در کشورهای در حال توسعه ، افزایش بیماری‌های سبک زندگی مانند بیماری‌های قلبی، دیابت و سرطان‌ها و پیشرفت‌های تکنولوژیکی در رابطه با توسعه دستگاه‌های پیشرفته که قادر هستند بسیاری از آزمایشات ساده و تخصصی در طیف وسیعی از بیماری‌های عفونی مثل هپاتیت، ایدز، آزمایشات بیوشیمی و روتین آزمایشگاهی و حتی در زمینه آزمایشات تشخیص مولکولی پیشرفته، تقاضای آزمایش‌های بر بالین بیمار را تحریک می‌کند.هم اکنون  PoCT یکی از فعال‌ترین بخش‌ها در صنعت تشخیص است. با این حال  توسعه، تأیید مقررات و ادغام بالینی آزمایش‌های تشخیصی که از این فناوری‌های جدید استفاده می‌کنند، چالش‌های قابل توجهی دارد.

آیا براى انجام این دسته آزمایش‌ها دستگاه بخصوصى لازم است؟
بله، در بسیاری از موارد نیاز به دستگاه‌های خاصی است؛ مثال ساده آن دستگاه گلوکومتر یا دستگاه اندازه گیری قند خون است. البته استفاده و بکار گیری آنها معمولا ساده است و با یک آموزش ابتدایی توسط افراد آزمایشگاهی و حتی خود فرد قابل انجام هستند. اما در بسیاری از موارد نیاز به دستگاه‌هایی است که نیاز به آموزش بیشتر و بکارگیری روش‌های کنترل کیفیت است؛در این زمینه چالش‌های زیادی در ارتباط با  POCT  وجود دارد که عمدتا مربوط به تضمین کیفیت است.

آقای دکتر! انجام این دست آزمایش‌ها در چه شرایطى و به چه افرادى توصیه مى‌شود و با چه مزیت‌هایى همراه است؟
از آنجائی که انجام این آزمایشات می‌تواند توسط افراد غیر آزمایشگاهی و حتی خود فرد انجام پذیرد، نیاز به ارائه آموزش‌های مورد نیاز به افراد زیادی است که معمولا در محیط‌های بهداشتی و درمانی با توجه به گردش زیاد کارکنان، فرآیند آموزش و استفاده مناسب از این آزمایش‌ها را با چالش‌های جدی همراه می‌کند.

*آیا نتایج آزمایشات قابل اعتماد است؟
از طرف دیگر همه دستگاه‌هایی که برای یک برنامه خاص به بازار عرضه می‌شوند عملکرد فنی یکسانی ندارند. ما نباید کیفیت آنها را مسلم بدانیم. به عنوان مثال درصد قابل توجهی از سیستم‌های اندازه گیری قند خون، حتی آنهایی که دارای برچسب CE هستند، حداقل الزامات دقت استاندارد را ندارند و در بسیاری موارد مغایرت نتایج این آزمایشات با نتایج آزمایشگاهی منجر به مراجعات زیاد به آزمایشگاه و صرف هزینه‌ای بیشتر شده است.

البته این مورد فقط به آزمایش قند خون محدود نیست و بسیاری از آزمایشاتی که توسط افراد غیر آزمایشگاهی بطور مثال آزمایش تشخیص بارداری توسط کارشناسان مامایی و بعضا استفاده از کیت‌ها و دستگاه‌های آزمایشگاهی در مطب‌های تخصصی در کلینیک‌های غدد، یا انکولوژی و ...  را نیز شامل می‌شود که متاسفانه بدلیل اینکه در کشور ما سیاست‌های کلی در مورد چگونگی نیاز سنجی، نحوه انتخاب حوزههای مجاز به استفاده، پروتکل‌های ارزیابی کیفیت و عملکرد POCT، نحوه صدور مجوز فروش، نظارت در سطح مصرف این وسایل و تبلیغات بعضا گمراه کننده شرکت‌های وارد کننده، مشخص و قوانین و مقررات مناسب برای استفاده از این وسایل تنظیم و اجرایی نشده است، استفاده از این وسایل در نظام سلامت و مراقبت از بیمار را با چالش‌های جدی همراه کرده است.

البته در صورتی که از این وسایل و آزمایشات بصورت درست و در شرایط بالینی مورد نیاز و توسط افراد آموزش دیده استفاده شود می‌تواند نتایج و پیامدهای مفیدی داشته باشد؛ از جمله مزایای احتمالی می‌توان به تصمیم گیری سریع تر و تریاژ بیماران، کاهش زمان کارکرد، کاهش وابستگی زیاد به خدمات آزمایشگاهی، کاهش زمان مراقبت‌های بعد از عمل، کاهش تعداد مراجعه به کلینیک‌های سرپایی،کاهش تعداد تخت‌های بیمارستانی مورد نیاز، استفاده بهینه از زمان حرفه‌ای تیم بالینی، بیمار یابی سریعتر در موارد اپیدیمی بیماریها و مدیریت داده‌ها و قابلیت اتصال آنها به سامانه‌های مراقبت از بیمار را می‌توان اشاره کرد.

آیا نتایج این آزمایش‌ها کاملا قابل اعتماد است یا با ضریب خطاى بیشترى نسبت به آزمایش‌هایى که در آزمایشگاه انجام مى‌شود، همراه است؟
چالش‌های زیادی در ارتباط با  آزمایش‌های بر بالین بیمار  وجود دارد که عمدتا مربوط به تضمین کیفیت است. آزمایش‌های بر بالین بیمار توسط کارکنان بالینی و نه افراد آموزش دیده آزمایشگاهی انجام می‌شود که می‌تواند منجر به خطاهای ناشی از عدم درک اهمیت کنترل کیفیت و شیوه‌های تضمین کیفیت شود.POCT  معمولاً گرانتر از آزمایش‌هایی است که در آزمایشگاه انجام می‌شود و برای اطمینان از کیفیت آزمایش و برآوردن الزامات اعتباربخشی به پشتیبانی قابل توجهی از آزمایشگاه نیاز دارد.

امکان تسریع در تشخیص چه بیمارى‌هاى خطرناکى با این آزمایش‌ها فراهم مى‌شود؟
از این آزمایش‌ها برای طیف وسیعی از بیماری‌های عفومی  بطور مثال در شیوع بیماری‌های واگیر مانند سل ، HIV ، مالاریا ، بیماری‌های ویروسی،‌ عفونت‌های گوارشی و شیوع ویروس‌های کرونا، سارس، ابولا، بیماری‌های نوپدید و بازپدید تحت شرایط کنترل شده‌ای استفاده کرد.در حال حاضر و همزمان با اپیدیمی کرونا در کشور از آزمایش سریع تشخیص آنتی ژن کووید در مدیریت کرونا استفاده می‌شود که البته به دلایلی که در بالا به آن اشاره شد با چالش‌های زیادی مواجه هستیم؛به دلیل اینکه حساسیت تشخیصی این آزمایشات در مقایسه با روش مولکولی در بهترین شرایط کیفیت این تست‌ها، حدود 80 درصد است و به زمان نمونه برداری و نحوه آن، بسیار وابسته است.

علی رغم اینکه استفاده از این آزمایش‌ها بیشتر در موارد علامت دار و افرادی که با بیماران تائید شده با تست PCR ارتباط نزدیک دارند توصیه شده است، مشاهده می‌کنیم که بعضا در سایر موارد نیز استفاده می‌شود و یا بعضا از طرف مردم و برای موارد غیر ضروری و به علت هزینه کم آن، درخواست می‌شود و نتایج منفی کاذبی را ایجاد می‌کند که نهایتا ممکن است سلامتی فرد و افراد جامعه را به خطر بیاندازد.از طرف دیگر نمونه برداری و انجام این آزمایش نیاز به شرایط ایمن از نظر فضای فیزیکی دارد و توسعه آن به مطب‌ها و سایر مکانها که شرایط ایمنی لازم را ندارند ممکن است باعث انتشار بیشتر بیماری نیز شود.

آقای دکتر! این آزمایش‌ها چگونه در رسیدگى به بیمارهایى که در شرایط اضطرارى مثلا دچار سکته شده اند کمک مى‌کند؟
خوشبختانه یکی از پرکاربرد ترین این آزمایشات، آزمایش تروپونیین است که بصورت گسترده‌ای  در بیماران مشکوک به سکته قلبی و معمولا در اورژانس بیمارستانها یا در آمبولانس و توسط کارکنان درمانی انجام می‌شود و نقش بسیار تعیین کننده ای در تشخیص سریع و مراقبت از بیمار دارد.نکته حائز اهیمت در این موارد این است که حتما باید آموزش و کاربرد آن توسط کارشناس آزمایشگاه واجد صلاحیت هدایت و نظارت شود.

چشم انداز آتى این دسته آزمایش‌ها با توجه به پیشرفت‌هایى که در این حوزه اتفاق افتاده، چگونه است؟
انقلاب تکنولوژی در یک دهه اخیر به خصوص در حوزه فن آوری اطلاعات و تبادل اطلاعات با تجهیزات پزشکی  و پیشرفت‌های تکنولوژیکی در رابطه با توسعه دستگاه‌های پیشرفته، سریعتر و آسان و همچنین عوامل متعددی مانند شیوع روزافزون بیماری‌های عفونی در کشورهای در حال توسعه، افزایش بیماری‌های سبک زندگی مانند بیماری‌های قلبی و دیابت و سرطانها، افزایش استفاده از دستگاه‌های POC  خانگی باعث شده که روند عمومی انجام آزمایش‌ها به سمت انجام آزمایش‌های ساده که نیازی به افراد حرفه‌ای برای انجام آزمایش نداشته و معمولا خارج از فضای آزمایشگاهی قابل انجام است، سوق پیدا کند.

 البته یک چالش مهم برای استفاده موثر از POCT در بسیاری از کشورها، مقررات یا قوانین ناکافی است. در اکثر کشورها حتی کشورهای توسعه یافته در حال حاضر انتخاب دستگاه، توزیع، نگهداری، آموزش کاربر یا اعتبارسنجی نتایج را تنظیم نمی‌کنند؛به طوری که اغلب اوقات، متخصصان آزمایشگاه در استفاده از دستگاه‌های POCT  در بیمارستان خود نظارت ندارند.

صحبت پایانی:
 از ابتدای شیوع کرونا با توجه به حجم کار زیاد در آزمایشگاه‌ها، همکاران ما همواره در صف مقدم بودند و حتی متاسفانه تعدادی از همکاران ارزشمندمان جان خود را در راه سلامت مردم تقدیم کردند از این رو حداقل  توقع این است که به نقش آزمایشگاه در نظام سلامت بیشتر توجه شود.و مشکلات موجود با همکاری انجمن ها و سایر نهادهای ذیربط بر طرف شود.

همچنین به هرحال ما ناوگان آزمایشگاهی در کشور داریم که از 3 هزار آزمایشگاه خصوصی آن را تشکیل می دهد و از دورترین نقاط کشور تا مراکز شهر ها  فعالیت می‌کنند؛ چندین بار انجمن‌های مربوطه  پیشنهاد کردند تا از این ظرفیت استفاده شود و نظام ارجاع که از جمله سیاست‌های اصلی  نظام سلامت است در بحث کرونا نیز مورد استفاده قرار گیرد، اما متاسفانه این رویکرد در وزارت بهداشت در حوزه آزمایشگاه‌ها کمتر به آن توجه شد و از این ظرفیتها به طور کامل استفاده نشده است.

فکر می‌کنیم اگر مسئولان و سیاست گذاران در وزارت بهداشت  به این موضوع توجه بیشتری می‌کردند، شاید می‌توانستیم اکنون ظرفیت انجام آزمایشات PCR تشخیص کرونا را تا چندین برابر  اضافه کنیم  و در این فرآیند نمونه گیری در آزمایشگاهاییکه شرایط ایمنی دارند گرفته می‌شد و به آزمایشگاه ارجاع که امکانات و مجوزهای قانونی برای انجام آزمایش را دارند، ارسال می شد. که متاسفانه تا کنون از این ظرفیت استفاده نشده است.البته چالش‌هایی هم در این زمینه وجود داشته و دارد و آن ورود افراد و برخی شرکت‌های غیر مرتبط بخصوص شرکت‌های اپلیکشن‌های مجازی به حوزه نمونه برداری کووید و انجام آزمایش است که متاسفانه مشاهده می‌کنیم مشکلات زیادی را هم برای مردم چه از نظر کیفت کار و چه از نظر هزینه‌ای ایجاد کرده‌اند.