نسرین هزاره مقدم

طرح جدید اداره بیمارستان‌ها در تامین اجتماعی مبتنی بر نوعی خودگردانی یا واگذار کردن مدیریت امور مالی و درمانی به مدیریت و هیات مدیره بیمارستان‌هاست. به نظر می‌رسد طرح ناموفق مدیریت خودگردان بیمارستان‌ها که پیش از این در مجموعه وزارت بهداشت و بیمارستان‌های دولتی به اجرا رسید و نتیجه‌ای جز افزایش خدمات القائی درمان، بالا رفتن هزینه‌های درمان و افت کیفیت خدمات درمانی و بهداشتی نداشت، قرار است این بار به عنوان یک الگو در مراکز ملکی تامین اجتماعی که تنها مرجع ارائه خدمات درمانی رایگان به کارگران هستند، مورد استفاده قرار گیرد.

طرح خودگردانی یا هیأت امنایی شدن بیمارستان‌ها پیش از این چند باری در وزارت بهداشت مطرح شد و آخرین بار در سال ۹۷ بود که سیدحسن قاضی‌زاده هاشمی، وزیر وقت بهداشت، آیین‌نامه‌ای مبنی بر اداره مستقل بیمارستان‌ها ابلاغ کرد، به این معنا که بیمارستان‌ها زیر نظر دانشگاه‌ها هستند، ولی یک هیأت مدیره و مدیرعامل آنها را اداره می‌کند که توسط رئیس دانشگاه انتخاب می‌شوند و تمام اختیارات مالی و پرسنلی در اختیار آنها قرار دارد.

خرداد ماه ۹۷، بعد از کلید خوردن طرح خودگردانی بیمارستان‌های دولتی، قاضی‌زاده هاشمی با دفاع از طرحی که با هدف «کاستن از هزینه‌های دولت از طریق برون‌سپاری» آغاز شده بود و قصد داشت سرنوشت خدمات درمانی مردم را به دست پزشکانی بسپارد که مدیریت بیمارستان‌ها را برعهده دارند، چنین گفت: «استقلال بیمارستان‌ها به معنای اداره مستقل بیمارستان‌ها و کلینیک ویژه‌ها بوده که در پی آن به پزشکان اختیار دادیم. ضمن اینکه بیمارستان‌ها در بخش تامین تجهیزات و استخدام نیرو با مشکل مواجه هستند و کمبودهایی دارند به ویژه در حوزه نیروی انسانی که دولت قادر به تامین آن نیست، بنابراین واگذاری این اختیار به بیمارستان‌ها یک نقطه بسیار مهم است. البته در اداره مستقل بیمارستان‌ها همه مکلف هستند که تعرفه دولتی دریافت کنند و اگر خلاف آن صورت بگیرد مجرم هستند، چرا که ما بر روند فعالیت آنها نظارت خواهیم کرد، در عین حال بیمه‌ها هم تا ۹۰درصد فعالیت‌های آنها را تحت پوشش قرار می‌دهند».

با این حال، دستاورد اجرای این طرح در بیمارستان‌های دولتی هیات امنایی، چیزی جز افزایش خدمات القایی حوزه درمان، افزایش هزینه‌های درمانی مردم و البته از همه مهم‌تر، توزیع رانت در قالب برون‌سپاری مدیریت بیمارستان‌ها نبود. البته همان زمان، هشدارهای بسیاری، هم از جانب دغدغه‌مندان درمان رایگان و هم توسط عده‌ای از نمایندگان مجلس مطرح شد؛ اخطارهایی که دولت و بازوهای اجرایی آن، توجهی به آنها نشان ندادند. برای مثال «محمدحسین قربانی» نماینده آستانه اشرفیه در مجلس با اشاره به مشکلات احتمالی که می‌تواند بعد از برون‌سپاری حوزه درمان کشور ایجاد شود، گفت: «وقتی بخش خصوصی برای اداره این بخش وارد شود هم تملک بر آن دارد و هم ممکن است به تعهداتی که در این حوزه وجود دارد التزام نداشته باشد، کما اینکه تجربیاتی در این مورد در قالب مشاهده استفاده از رانت و لابی‌گری یا خصولتی‌سازی وجود دارد».

به‌رغم همه انتقادات، طرح خودگردانی مدیریتی در مراکز درمانی تحت مالکیت دولت به اجرا درآمد اما سرآغاز فاجعه برای کارگران، الگوبرداری از این طرح در مراکز ملکی تامین اجتماعی است. واگذاری مدیریت بیمارستان‌های تامین اجتماعی به مدیران آنها و برون‌سپاری امور مدیریتی این مراکز، می‌تواند برای کارگران یک زنگ خطر جدی تلقی شود، آن‌هم در شرایطی که کارگران هیچ ملجا و پناهگاه درمانی جز همین معدودی مراکز ملکی ندارند و نگرانند که با هیات امنایی یا خودگردان شدن این بیمارستان‌ها، همین فرصت‌های محدود درمان رایگان نیز زایل شود.

فرصت‌های محدود درمان رایگان برای کارگران

تابستان ۹۷ و به گفته مدیرعامل وقت تامین اجتماعی، ۳۸۰ مرکز درمانی ملکی تامین اجتماعی در کشور موجود بود. مرحوم نوربخش در تیر ماه ۹۷ گفت: حدود ۲۵درصد از کل خدمات در این ۳۸۰ مرکز ارائه می‌شود.

وی با بیان اینکه حدود ۷۵درصد خدمات از ۱۰۰۰ مرکز درمانی بستری و حدود ۳۵هزار مرکز سرپایی طرف قرارداد خریداری می‌شود، گفت: هزینه‌های بیماران در بیمارستان‌های ملکی تامین اجتماعی به صورت ۱۰۰درصد رایگان است اما در مراکز غیرملکی ۱۰درصد از خدمات بستری و ۳۰درصد خدمات سرپایی را بیمه‌شده، فرانشیز پرداخت می‌کند.

با این حساب، ۷۵درصد درمان کارگران شاغل و بازنشسته از طریق مراکز درمانی دولتی یا خصوصی تامین می‌شود که با توجه به پایین بودن دریافتی مزدبگیران، پرداخت هزینه برای درمان، فشار مضاعفی به زندگی کارگران وارد می‌کند اما اگر قرار باشد همین ۲۵درصد درمان رایگان نیز دچار اخلال یا ناکارآمدی شود، معضل درمان خانوارهای کارگری به یک معضل اجتماعی بسیار جدی بدل خواهد شد، ضمن اینکه برون‌سپاری مدیریت مراکز درمانی ملکی تامین اجتماعی با قانون الزام که مرجع اصلی درمان بیمه‌شدگان تامین اجتماعی است، تعارض آشکار دارد.

تعارض خودگردانی با قانون الزام

بند الف قانون الزام به صراحت می‌گوید: «کل هزینه واحدهای درمانی و بیمارستانی تحت مالکیت سازمان به عهده تأمین اجتماعی بوده و سازمان مزبور مکلف است بودجه‌ هر سال آن را از محل سهم درمان (۹درصد) محاسبه و در بودجه خود منظور کند. تأمین اجتماعی به منظور انجام هزینه‌ها امین خود را تحت عنوان صاحب جمع اموال و مسئول امور مالی در واحدهای مذکور مستقر می‌کند‌ که بر امور مالی مطابق ضوابط نظارت مستقیم خواهد داشت. سرپرست سازمان مسئول امور مالی را پیشنهاد و پس از تأیید وزارت بهداشت، درمان و‌ آموزش پزشکی منصوب خواهد کرد».

با این حساب، قانون الزام به صراحت و روشنی بسیار تکلیف کرده که مدیریت امور مالی و هزینه‌کردها در مراکز درمانی تامین اجتماعی باید تحت نظارت مستقیم سازمان باشد و سازمان باید مسئول امور مالی بیمارستان‌ها را راساً و مستقیم تعیین کرده و به وزارت بهداشت پیشنهاد کند.

با این حال و با وجود تعارض آشکار با قانون الزام، مسئولان تامین اجتماعی از طرحی که در دستور کار دارند، دفاع می‌کنند و آن را نه خودگردانی که طرحی برای ارتقای بهره‌وری می‌دانند و بر این ادعا پای می‌فشارند که نه یارانه مراکز قطع می‌شود و نه از کیفیت خدمات کاسته خواهد شد.

«امیرعباس منوچهری» معاون درمان تامین اجتماعی درباره شائبه طرح خودگردانی بیمارستان‌ها، می‌گوید: برای اینکه بتوانیم در بخش درمان خدمات بهتری ارائه کنیم، بحث ارتقای بهره‌وری بیمارستان‌ها را در نظر داریم که شامل مجموعه‌ای از کارایی و اثربخشی می‌شود. ماموریت بیمارستان‌ها و مراکز درمانی درآمدزایی نیست. یارانه پرداختی به بیمارستان‌ها قطع نمی‌شود و فقط قرار است منابع و مصارف به صورت هوشمندانه‌تر استفاده شود. درصدد هستیم که اختیارات و مسئولیت‌ها را به حد توازن برسانیم و یکی از خواسته‌های مدیران این است که به آنها اختیار داده شود که بعضی از تصمیمات را خودشان بگیرند و این خواسته به حقی است.

«مصطفی سالاری» مدیرعامل تامین اجتماعی نیز با اشاره به برنامه تأمین اجتماعی برای تخصیص بودجه بیمارستان‌های ملکی سازمان، متناسب با عملکرد این مراکز، گفت: در این طرح جدید حتما بابت کار بیشتر باید پرداختی بیشتری باشد و در بودجه عملکردی بیمارستان‌ها زمینه برای پرداخت‌های بهتر به پرستاران برنامه‌ریزی شده است.

اشراقی: تیم مدیریتی، بعضاً فاقد دانش مدیریتی در حوزه سلامت و مدیریت بیمارستانی است. این طرح بر کمیت و میزان خدمات درمانی ارائه شده در مراکز بیمارستانی تامین اجتماعی، تاثیر منفی خواهد داشت و نگاه هزینه- فایده جانشین خواهد شد

وی اظهار داشت: خودگردانی در درمان تامین اجتماعی معنی ندارد و در این طرح که از ماه جاری شروع شده، اختصاص بودجه به بیمارستان‌های ملکی تأمین اجتماعی به صورت منظم و متناسب با خدماتی خواهد بود که به جامعه ارائه می‌دهند. در این طرح با توجه به شرایط بیمارستان و منطقه‌ای که در آن واقع شده، متناسب با تعرفه خدمات، ضرایب مشخصی تعریف شده و ضریب خاصی نیز برای ارتقای کیفیت خدمات درنظر گرفته شده تا مدیران و کارکنان بیمارستان‌ها برای ارائه خدمات بیشتر و با کیفیت بالاتر تشویق شوند.

منتقدان: خودگردانی، غیرقانونی است

«علیرضا حیدری» فعال کارگری و کارشناس روابط کار و تامین اجتماعی در تحلیل طرح اداره خودگردان مراکز ملکی تامین اجتماعی به الزامات قانون الزام نقب می‌زند و می‌گوید: قانون الزام، تکلیف تامین اجتماعی در خصوص ارائه خدمات درمانی را مشخص کرده. در کنار آن، یک آیین‌نامه اجرایی توسط دولت نوشته شده که رویه‌های اجرای درمان را تبیین می‌کند. در آنجا اجراکننده، ناظر و ترتیبات خرید درمان و همه مسیرها مشخص است. اگر این طرح در قالب آیین‌نامه اجرایی قانون الزام نگنجد و توسط مکانیسم‌های اجرایی آن تایید نشود، صرف‌نظر از میزان اثربخشی آن، ماهیتاً محل سوال است. من تصورم این است که با توجه به الزامات آیین‌نامه قانون الزام، چنین طرح‌هایی باید از مسیر قانونی خود طی شود و بعد قابلیت اجرایی پیدا کند. مضاف بر اینکه در قانون برنامه و بودجه تامین اجتماعی، برای بودجه‌هایی که قرار است در سال مورد نظر صرف شود، هیات امنا یک مجوزهایی به تامین اجتماعی در حوزه درمان می‌دهد و در نتیجه، آنچه مسلم است این است که این تفاهم‌نامه با هر تفکری که پشت آن است و با فرض نیت خیر بانیان و واضعان آن، از آنجا که سیر طبیعی خود را طی نکرده و قابلیت‌های قانونی ندارد، از این محل مورد سوال و تردید است.

وی ادامه می‌دهد: سوال این است که آیا واقعاً معاونت درمان تامین اجتماعی می‌تواند این کار را انجام دهد و چنین طرحی را تدوین کرده و از آن رونمایی کند؟ برای اینکه سیستم مدیریت بیمارستان‌ها غیرمتمرکز باشد، رعایت چارچوب‌هایی لازم است که در آن سنجش‌هایی در حوزه نظارت و کارکرد و مدیریت، صورت بگیرد. ساختارها بسیار مهم است. اینکه چه عناصری در ساختار جدید قرار است رویه‌هایی از قبیل خرید خدمت یا جذب نیرو یا برون‌سپاری را انجام دهند، مهم است. آیا همگرایی درونی با هدف بهینه کردن مدیریت وجود دارد؟ به نظر می‌رسد چارچوب تعریف شده فقط تک‌بعدی است و به ابعاد مختلف مدیریتی توجه نشده است. در این صورت ممکن است کاهش رضایت‌مندی و افت کیفیت را شاهد باشیم.

حیدری: ساختار مشابهی که در وزارت بهداشت اجرایی شد، یک ساختار شکست‌خورده است و نتایجی چون کاهش سطح خدمات درمانی و رضایت‌مندی مشتری، افزایش خدمات القایی و کاهش شاخص‌های سلامت را در پی داشت

«حمیدرضا اشراقی» دبیر انجمن فلسفه سلامت نیز در مورد این طرح به چند نکته اشاره می‌کند: «تیم مدیریتی، بعضاً فاقد دانش مدیریتی در حوزه سلامت و مدیریت بیمارستانی است. این طرح بر کمیت و میزان خدمات درمانی ارائه شده در مراکز بیمارستانی تامین اجتماعی، تاثیر منفی خواهد داشت و نگاه هزینه- فایده جانشین خواهد شد. نقش کنترل بودجه در بیمارستان‌ها، بر میزان دریافتی کارکنان بیمارستان‌ها اثر خواهد داشت و نارضایتی نیروی کار در پی آن خواهد آمد. بهترین دریافت‌های مزدی و غیرمزدی در این طرح، متعلق به تیم مدیریت اداری و پزشکان است و کارکنان دیگر هیچ نفعی نخواهند داشت چون نماینده‌ای در تیم رهبری ندارند و تیم‌های مدیریتی، کاملاً انتصابی است. پیش‌بینی می‌شود با نگاه کنترل هزینه‌ای، یارانه ذکر شده خیلی زود قطع خواهد شد و در نهایت اینکه، احتمال شیوع زیرمیزی بالا می‌رود».