۱۹می مصادف با ۲۹ اردیبهشت، روز جهانی پزشک خانواده نامگذاری شده است؛ در کشور ما نیز از تصویب طرح «پزشک خانواده» در قانون برنامه چهارم توسعه، بیش از دو دهه میگذرد.
با اینحال این طرح که قرار بود اجرای آن نقشی حیاتی در مراقبتهای اولیه و بهداشت عمومی ایفا کند؛ هر از گاه با گذشت زمان و تغییر دولتها، دستخوش تغییرات جزئی و کلی شده است.
مزایا و معایب طرح پزشک خانواده چیست؟
اردوان بهرامی، رئیس کمیته پزشک خانواده انجمن پزشکان عمومی ایران، برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع را یکی از شیوههای اثباتشده در سطح جهانی برای ارائه خدمات بهداشتی و درمانی میداند و میگوید: این برنامه با هدف کاهش هزینهها و بهبود شاخصهای سلامت جامعه طراحی شده و نحوه اجرای آن بهگونهای است که با جلوگیری از مراجعات غیرضروری، آزمایشهای بیمورد و مصرف داروهای اضافی، هزینههای درمانی را کاهش میدهد. در عین حال با انجام غربالگریهای ضروری برای جمعیت، از بروز بیماریها جلوگیری میکند و در درازمدت سلامت جامعه را ارتقا میبخشد. این برنامه با نگاهی بلندمدت، بر جلوگیری از بیماریها تمرکز دارد، بهگونهای که هزینههای درمانی دولتها در آینده کاهش یابد. هدف اصلی طرح این است که مردم به جای درمان بیماریها از پیشگیری و درمانهای اولیه بهرهمند شوند تا نیازی به یارانههای دولتی برای داروها و درمانهای پرهزینه نباشد.
رئیس مرکز مدیریت شبکه بهداشت وزارت بهداشت هم برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع را برنامه حاکمیت میداند و به قدس میگوید: هر کشوری که این برنامه را اجرا میکند، بزرگترین بازسازی اجتماعی را انجام میدهد، نه اختصاصاً یک برنامه مرتبط با نظام سلامت.مهدی زنگنه بایگی با اشاره به مزایا و معایب طرح پزشک خانواده ادامه میدهد: از مزایای این طرح میتوان به کاهش هزینههای درمان و کاهش هزینههای دولت برای دارو، پاراکلینیک و رادیولوژی اشاره کرد. اجرای صحیح این طرح، هم به سود مردم و هم به سود دولت است، اما یکی از معایب آن این است که زمان را برای مردم طولانیتر میکند و آنها باید زمان بیشتری را در صفها برای انجام آزمایش، رادیولوژی و... بایستند. هر خدمتی که رایگان یا هزینهاش کم باشد، به همان نسبت طولانیتر میشود.
دلایل کندی اجرای طرح پزشک خانواده چیست؟
همانگونه که اشاره شد طرح پزشک خانواده از همان ابتدا در مسیر اجرا با چالشهای مختلفی روبهرو بوده است.
حسین کرمانپور، رئیس مرکز روابط عمومی و اطلاعرسانی وزارت بهداشت تابستان دو سال پیش، در روزهای مسئولیتش به عنوان رئیس بخش اورژانس بیمارستان سینا گفته بود: در کشورهای توسعهیافته به نظام پزشک ارجاع اهمیت ویژهای داده میشود، در کشور ما هم چندباری قرار بود طرح پزشک ارجاع اجرایی شود، اما بهخاطر تعارض شدید منافع، در هر دوره اجرای آن منتفی شده است.
در کشورهای توسعهیافته پزشکان خانواده تشخیص میدهند یک بیمار آیا نیاز است به متخصص مراجعه کند یا خیر و اگر پزشک خانواده به این قطعیت نرسد، افراد هرگز نمیتوانند به بخش تخصصی راه پیدا کنند؛ اینگونه، ذخایر دارویی، ارزی و تخصصی کشور هدر نمیرود و پزشکان خانواده، بیماران را به بهترین شکل مدیریت میکنند و تشخیص بیماریها راحتتر و علمیتر انجام میشود.
در کشور ما تعارض شدید منافع موجب شده بیماران به جای عبور پلکانی، بهطور مستقیم به سمت متخصصان سوق داده شوند، این اتفاق بهشدت نامبارک منجر به تصمیمگیری اشتباه پزشکی میشود؛ بهطوری که بیمار پس از مراجعه به پزشک متخصص مجبور به انجام آزمایشهای گرانقیمت میشود و در آخر نیز متخصص فرد را به متخصص دیگری ارجاع میدهد.
ابراهیم نوری گوشکی، متخصص پزشکی خانواده هم ازچالشهای فنی پیش روی این طرح میگوید و معتقد است: اجرای پزشک خانواده، بدون زیرساختهای تنظیمگری و کاروری، ممکن نیست. در حال حاضر، پزشک خانواده در بسیاری از مناطق کشور به صورت ناقص یا غیرمؤثر اجرا میشود. نبود پرونده الکترونیک، عدم اتصال سامانهها و نبود اپراتورهای سلامت موجب شده این طرح نتواند به اهداف خود برسد.
مردم در مسیر ارجاع بین سطح اول، دوم و سوم خدمات درمانی دچار سردرگمی شدهاند. بیمهها نیز به دلیل نبود استحقاقسنجی دقیق، با چالشهای مالی روبهرو هستند. وقتی وعدههای قانونی اجرا نمیشوند، اعتماد عمومی به تحول دیجیتال در سلامت کاهش مییابد و پزشکان، بیماران و شرکتهای فناوری همگی دچار تردید در مشارکت میشوند.
تکلیف اجرای طرح در روزهای جنگ و پساجنگ
حالا این روزها و در شرایطی که مدافعان نظام سلامت همچنان به درمان زخمهای بهجا مانده از دو جنگ ۱۲روزه و رمضان مشغولاند پرسش اساسی این است که تکلیف اجرای طرح پزشک خانواده چه خواهد شد؟
معاون توسعه مدیریت و منابع وزارت بهداشت با تأکید بر اینکه پزشک خانواده یکی از اولویتهای اصلی نظام سلامت است، در پاسخ به این پرسش میگوید: این برنامه بهعنوان یکی از محورهای راهبردی نظام سلامت در دستور کار جدی وزارت بهداشت قرار دارد و وزارت بهداشت براساس دستورالعملهای ابلاغی، پیگیر اجرای فاز عملیاتی این طرح است.
موهبتی در عین حال تأکید میکند: تحقق کامل اهداف پزشک خانواده نیازمند تأمین مالی پایدار، اصلاح شیوههای پرداخت و هماهنگی کامل میان وزارت بهداشت و سازمانهای بیمهگر است؛ در غیر این صورت اجرای آن با چالشهای جدی روبهرو میشود.
محمدرضا ظفرقندی، وزیر بهداشت نیز شنبه همین هفته در آیین بهرهبرداری از پروژههای جدید حوزه سلامت، از عزم دولت و رئیسجمهور برای پیادهسازی نظام پزشک خانواده و سیستم ارجاع به عنوان راهکاری قانونی و علمی برای برقراری عدالت در سلامت گفت و با تأکید بر اینکه این طرح عظیم ملی نیازمند پشتوانه اقتصادی و پیوست فرهنگی است، خاطرنشان کرد: در حال حاضر در ۶۴ شهرستان کشور، حرکت به سمت سطوح دو و سه نظام پزشک خانواده را آغاز کردهایم. این مسیر را به دور از اقدامات نسنجیده و با تکیه بر مبانی علمی و تجربی پیش خواهیم برد تا سازماندهی ملی در این حوزه به ثبات برسد.
بخشی از نشست خبری معاون بهداشت وزارت بهداشت و درمان با اصحاب رسانه در هفته گذشته هم به چگونگی اجرای این طرح در این روزها اختصاص داشت.
علیرضا رئیسی با بیان اینکه هیچگاه بهاندازه امروز برای اجرای پزشک خانواده آمادگی وجود نداشته است، به خبرنگاران میگوید: همه بخشهای وزارت بهداشت ازجمله معاونتهای درمان، توسعه و آموزش در اجرای این برنامه مشارکت دارند و روند اجرای آن در شهرهای منتخب آغاز شده است.
وی با اشاره به آسیبشناسی اجرای برنامه پزشک خانواده در سالهای گذشته بیان میکند: یکی از مشکلات اساسی، اجرای ناقص برنامه در سطوح تخصصی و بیمارستانی بود. همواره سطح یک اجرا میشد؛ اما سطوح دو، سه و چهار دچار مشکل بود. مسئله دوم نیز برداشت نادرست از مفهوم شبکه بهداشت و درمان بود.شبکه بهداشت و درمان تنها به روستا یا پزشک عمومی محدود نمیشود. شبکه سلامت یعنی مجموعه سطح یک تا چهار. سطح یک شامل تیم پزشک خانواده در شهر و روستا شامل پزشک عمومی، مراقب سلامت، ماما، کارشناس تغذیه و بهداشت روان است. سطح دو، کلینیکهای تخصصی شبکه را شامل میشود، سطح سه بیمارستانها و سطح چهار نیز بیمارستانهای پیشرفته را دربرمیگیرد.
وی با بیان اینکه یکی از دلایل شکستهای گذشته این بود که اجرای پزشک خانواده صرفاً وظیفه وزارت بهداشت تلقی میشد، اظهار میکند: اکنون شخص رئیسجمهور پیگیر اجرای برنامه است. پیش از جنگ ۱۲روزه، جلسات متعددی درباره پزشک خانواده برگزار شد و پس از جنگ نیز این روند ادامه یافت. در وزارت بهداشت نیز همه بخشها ازجمله معاونت توسعه، معاونت درمان و معاونت آموزش در اجرای برنامه مشارکت دارند.
وی ادامه میدهد: برای نخستینبار در کشور، نحوه پرداخت به پزشکان متخصصی که در برنامه پزشک خانواده همکاری میکنند تعیین شده است، قراردادها آماده و خرید خدمت از بخش خصوصی انجام شده و موضوعاتی مانند تأمین نیروی انسانی، قرارداد با بیمهها و نحوه ارتباط با شبکهها مشخص شده است.
رئیسی از پیشرفت بیسابقه طرح پزشک خانواده و روند اجرای آن در کشور، که اصولیتر و منسجمتر از هر زمان دیگری در حال پیشروی است گفته و توضیح میدهد: برای پیشبرد این طرح، پنج شبکه به عنوان «شبکههای پیشرو» انتخاب شده که شامل خدابنده در زنجان، آققلا در گلستان، بابل، قائمشهر و مرند به همراه مناطقی در خراسان جنوبی میشود.
آنطور که معاون بهداشت وزارت بهداشت میگوید از اول تیر، ۲۰ شهر دیگر وارد اجرای برنامه میشوند و از اول مرداد نیز ۲۰ شهر دیگر اضافه خواهند شد.
علاوه بر این از ابتدای شهریور ۱۹ شهر دیگر به برنامه ملحق میشوند و در مجموع، تعداد شهرهای مجری به عدد۶۴ خواهد رسید که معادل تعداد دانشگاهها و دانشکدههای علوم پزشکی کشور است.
به این ترتیب انتظار این است از ابتدای مهر، هر دانشگاه یا دانشکده علوم پزشکی دستکم یک منطقه منتخب برای اجرای برنامه پزشک خانواده داشته باشد تا امکان گزارشگیری و ارزیابی اجرای برنامه فراهم شود.
رئیسی درباره مزایای اجرای برنامه برای مردم اظهار میکند: در سطح یک، چهار ویزیت اول هر فرد در طول سال رایگان خواهد بود. میانگین مراجعه سالانه مردم به سطح یک حدود ۲.۵ بار است که این عدد به چهار بار افزایش یافته تا امکان پیشگیری و کنترل بیماریهایی مانند فشارخون و دیابت بیشتر شود.
وی ادامه میدهد: بستری افرادی که از طریق نظام ارجاع به بیمارستانهای دولتی مراجعه میکنند، رایگان خواهد بود. همچنین فرانشیز خدمات در کلینیکهای تخصصی دولتی برای این افراد ۱۵ درصد تعیین شده است.
معاون بهداشت وزارت بهداشت با اشاره به راهاندازی نظام نوبتدهی الکترونیک اضافه میکند: سطح یک موظف است در صورت نیاز به ارجاع، بهصورت الکترونیکی برای بیمار در سطح تخصصی نوبت دریافت کند. همچنین در سطح دو، ایستگاههای پذیرش ارجاع ایجاد شده تا روند پذیرش بیماران تسهیل شود.رئیسی درباره هزینه دارو و آزمایشها هم میگوید: باوجود افزایش قیمتها، افرادی که از طریق نظام ارجاع مراجعه میکنند، تنها ۱۵ درصد هزینه دارو و آزمایش را پرداخت خواهند کرد و بقیه توسط دولت تأمین میشود.
وی در عین حال عنوان میکند: افرادی که تمایلی به استفاده از نظام ارجاع ندارند، در ابتدا همچنان زیرپوشش بیمه قرار میگیرند، اما بهتدریج میزان پوشش بیمهای آنان کاهش مییابد؛ بهطوری که پس از سه ماه بخشی از هزینهها و در ادامه درصد بیشتری از خدمات، آزاد محاسبه خواهد شد.