به گزارش خبرنگار آنا، ظهر امروز شنبه ۳ آبان ۱۴۰۴ نشست خبری مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران به مناسبت هفته ملی بیمه سلامت برگزار شد.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت: تحول در نظام سلامت با تمرکز بر بیمه پایه و پیشگیری

محمدمهدی ناصحی، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت کشور، با تأکید بر اهمیت اطلاع‌رسانی و همراهی رسانه‌ها با سازمان، گفت که امیدوار است جلسه امروز با ارائه اخبار مثبت و دستاورد‌های سازمان، نقطه عطفی برای انتقال واقعی وضعیت نظام سلامت و بیمه به مردم باشد.

توجه ویژه به بیماران صعب‌العلاج و مزمن

ناصحی درباره ساختار صندوق‌های بیمه سلامت توضیح داد: سازمان تلاش کرده است علاوه بر چهار صندوق اصلی، صندوق بیماران صعب‌العلاج، مزمن و نادر را ایجاد کند تا بتواند حمایت لازم از بیماران با بیماری‌های پرهزینه و سخت درمان ارائه دهد. با وجود توفیقات کسب شده، هنوز فاصله زیادی تا وضعیت ایده‌آل در کشور وجود دارد و امیدوار است نظام سلامت کشور به سمت تحولی مثبت در همه ابعاد حرکت کند.

محمدمهدی ناصحی، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت کشور، در پاسخ به پرسش خبرنگار خبرگزاری آنا درباره تغییر شیوه پرداخت خدمات سلامت گفت که کشور ناگزیر از اصلاح نظام پرداخت است، زیرا نوع پرداخت در نظام سلامت، رفتار ارائه‌دهندگان خدمت را شکل می‌دهد.

وی توضیح داد: وقتی پرداخت‌ها بر اساس تعداد خدمات یا کارانه باشد، هرچند ممکن است خدمت سریع‌تر ارائه شود، اما هزینه‌ها به‌طور چشمگیری افزایش می‌یابد و در نهایت نظام سلامت را گران و ناکارآمد می‌کند. روش فعلی مبتنی بر کارانه، روش مناسبی برای ارائه خدمت در کشور نیست و باید تغییر کند.

حرکت به سمت پرداخت گلوبال و بسته‌ای

ناصحی با اشاره به لزوم اصلاح نظام پرداخت، گفت که یکی از روش‌های مؤثر در این زمینه، شیوه پرداخت گلوبال یا بسته‌ای (DRG) است. وی افزود: در این روش، خدمت از ابتدا تا انتها به صورت یک بسته خریداری می‌شود و قیمت مشخصی دارد. مثلاً اگر یک عمل جراحی در بیمارستان شریعتی انجام شود، نباید قیمت آن با همان خدمت در بیمارستان فیروزگر تفاوت داشته باشد. این تفاوت‌ها باید اصلاح شود.

به گفته مدیرعامل بیمه سلامت، هم‌اکنون بیش از ۹۰ خدمت به روش گلوبال پرداخت می‌شود و طبق قانون، این عدد باید به ۵۰۰ خدمت افزایش یابد. وی افزود: شورای عالی بیمه کارهای ابتدایی آن را انجام داده، بیماری‌ها و خدمات مشخص شده‌اند و ان‌شاءالله به‌زودی ابلاغ خواهد شد تا همه سازمان‌های بیمه پایه به این سمت حرکت کنند.

ناصحی تأکید کرد: اجرای موفق این روش نیازمند مدیریت دقیق در مراکز درمانی است و بدون نظارت و مدیریت مؤثر، نتایج مطلوب حاصل نخواهد شد.

توجه به خدمات سالمندان و بازنشستگان

مدیرعامل بیمه سلامت در ادامه با اشاره به وضعیت سالمندان در کشور گفت: هزینه خدمات بیمه‌ای برای سالمندان بالاتر است و در صندوق‌های ما، هزینه هر فرد بالای ۶۵ سال حدود دو و نیم برابر سایر بیمه‌شدگان است.

وی افزود: صرف پوشش بیمه پایه برای سالمندان کافی نیست و باید مراقبت در منزل، خدمات توانبخشی و پیگیری مستمر وضعیت سلامت آنان در دستور کار قرار گیرد. ناصحی

خاطرنشان کرد: اگرچه برنامه‌هایی در این زمینه در حال اجراست، اما سرعت پیشرفت آن هنوز به اندازه‌ای که انتظار داریم نیست.

همکاری دولت برای بهبود خدمات بازنشستگان

مدیرعامل بیمه سلامت به همکاری دولت برای بهبود وضعیت بازنشستگان اشاره کرد و گفت: به دستور رئیس‌جمهور و با همراهی سازمان برنامه و بودجه، نشست‌هایی برگزار شده تا خدمات بیمه تکمیلی در کنار بیمه پایه برای بازنشستگان دستگاه‌های دولتی تقویت شود. در آینده نزدیک اقدامات مؤثری در این زمینه انجام خواهد شد.

تجمیع منابع و هم‌افزایی صندوق‌های بیمه پایه

مدیرعامل بیمه سلامت با تأکید بر این که سازمان به دنبال استقلال حداکثری نیست، گفت: هدف ما تجمیع منابع بیمه‌ها در کشور است. اعتقاد داریم اگر صندوق‌های بیمه پایه سلامت با هم ترکیب شوند، اثربخشی آنها افزایش می‌یابد.

وی همچنین به اهمیت اجرای صحیح نظام ارجاع و پزشکی خانواده اشاره کرد و افزود که اجرای درست این نظام، نتایج ملموسی برای مردم خواهد داشت.

کاهش هزینه‌های غیرضروری و بهبود کیفیت خدمات

ناصر ناصحی در ادامه به نقش پروتکل‌های درمانی، فعالیت‌های بالینی و استفاده بهینه از فناوری‌های نوین در کاهش هزینه‌های غیرضروری اشاره کرد و گفت: استفاده بی‌رویه از داروها، ابزار‌های تشخیصی و تکنولوژی‌های غیرضروری می‌تواند بار زیادی بر منابع سلامت وارد کند و این منابع باید صرف سلامت مردم شود.

الکترونیک سلامت و هوش مصنوعی در خدمت بیمه سلامت

وی با اشاره به پیشرو بودن سازمان بیمه سلامت در زمینه الکترونیک سلامت در سال‌های گذشته، توضیح داد: پرونده الکترونیک و توسعه نظام الکترونیک سلامت با ورود هوش مصنوعی، امکان بهبود تصمیم‌گیری و بهره‌وری منابع را فراهم می‌کند.

ناصحی افزود: داده‌های ارزشمند موجود در نظام الکترونیک می‌تواند برای سیاست‌گذاران، مجریان و تولیدکنندگان خدمات و حتی توزیع دارو، نقش راهگشا داشته باشد.

محوریت پیشگیری در برنامه هفتم توسعه

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت با اشاره به مصوبه قانون برنامه هفتم توسعه و ماده ۷۳ آن، تأکید کرد: نگاه سازمان به سمت پیشگیری و ارتقای سلامت بیمه‌شدگان تغییر کرده است. وی گفت: با تدوین آیین‌نامه‌ها و دستورالعمل‌های مرتبط، از هزینه‌های هنگفت درمان کاسته و به سمت پیشگیری و ارتقای سلامت واقعی حرکت می‌کنیم.

ناصحی افزود: تفاهم‌نامه‌ای با معاونت بهداشتی وزارت بهداشت تدوین شده و در اجلاس مشهد رونمایی خواهد شد که راهکار‌ها و دستورالعمل‌های مناسبی برای اصلاح مسیر و ریل‌گذاری جدید در حوزه بیمه پایه سلامت ارائه می‌دهد.

کمبود دارو و افزایش قیمت‌ها بر خدمات سلامت تأثیرگذار است

محمدمهدی ناصحی با اشاره به تأثیر کمبود دارو و تجهیزات بر خدمات سلامت گفت که هرگونه کاهش یا کمبود دارو و تجهیزات پزشکی می‌تواند مستقیماً به کیفیت خدمات ارائه شده در حوزه سلامت آسیب وارد کند. وی افزود: ممکن است برخی دارو‌ها کاهش مقطعی داشته باشند و ما کتمان نمی‌کنیم که در بعضی موارد کمبود دارو وجود دارد، اما گام‌های موثری برای اصلاح وضعیت دارویی کشور و ذخیره دارویی برداشته شده است.

تقدیر از تلاش‌های وزارت بهداشت و صنعت داخلی

ناصحی از تلاش‌های همکاران خود در سازمان غذا و دارو و وزارت بهداشت تقدیر کرد و گفت که صنعت دارویی داخلی کشور نیز در رفع کمبود‌ها نقش مؤثری ایفا کرده است. وی افزود: وضعیت دارویی کشور نسبت به چند ماه گذشته بهبود یافته و امیدواریم این روند روز به روز بهتر شود.

افزایش هزینه‌ها و اثر آن بر مردم

مدیرعامل بیمه سلامت درباره گلایه‌ها و نارضایتی‌ها از بیمه سلامت توضیح داد: افزایش قیمت دارو یکی از مهم‌ترین عوامل افزایش هزینه‌های بیمه است. وی گفت: زمانی که قیمت دارو افزایش پیدا می‌کند، اعمال پوشش بیمه‌ای نیازمند زمان و اعتبار است و در صورت کمبود اعتبار، پوشش کامل ارائه نمی‌شود و پرداخت از جیب مردم افزایش می‌یابد.

پوشش بیمه‌ای در بخش دولتی و خصوصی

ناصحی با تشریح تفاوت پوشش خدمات در بخش دولتی و خصوصی افزود: بخش عمده پوشش ما در بخش دولتی، دانشگاهی و مؤسسات عمومی غیر دولتی است و مردم در این بخش کمتر با هزینه‌های بالا مواجه می‌شوند. اما در بخش خصوصی، تعرفه‌ها بر اساس تعرفه دولتی اعمال می‌شود و تفاوت آن باید توسط مردم پرداخت شود.

وی تصریح کرد که به ویژه بیمه‌شدگان صندوق‌های خاص مانند صندوق روستایی، که بیش از ۲۰ میلیون نفر را تحت پوشش دارند و به صورت رایگان بیمه می‌شوند، دسترسی محدودتری به خدمات بخش خصوصی دارند و در صورت استفاده از این خدمات پرداخت از جیبشان بسیار بالا خواهد بود.

مدیرعامل بیمه سلامت درباره درصد پوشش بیمه‌ای توضیح داد: در بخش بستری، پوشش بیمه‌ای ما در حدود ۹۰ تا ۹۵ درصد است و در بخش سرپایی نیز پوشش ۷۰ درصدی ارائه می‌شود.

وی افزود: این پوشش‌ها تلاش سازمان برای کاهش فشار مالی بر بیمه‌شدگان و ارتقای رضایت مردم است.

صندوق بیماران صعب‌العلاج، کاهش بار مالی مردم و ارائه خدمات کامل

محمدمهدی ناصحی با اشاره به عملکرد صندوق بیماران صعب‌العلاج گفت که از زمان راه‌اندازی این صندوق تاکنون بیش از ۱۵ همت از هزینه‌های سلامت مردم کاهش یافته است. وی افزود که پوشش بیمه‌ای در بخش‌های دولتی، به ویژه برای بیماران سرطانی بسیار بالا است و بسیاری از خدمات برای این بیماران به صورت رایگان ارائه می‌شود.

ناصحی تأکید کرد که علاوه بر پوشش بیمه پایه که معمولاً حدود ۷۰ درصد هزینه‌های دارویی را شامل می‌شود، صندوق بیماران صعب‌العلاج مابقی هزینه‌ها را تا ۱۰۰ درصد پوشش می‌دهد. او افزود که در حال حاضر ۱۳۰ گروه بیماری تحت پوشش این صندوق قرار دارند و برای سال جاری ۱۲ تا ۱۴ همت منابع برای این صندوق اختصاص یافته است.

مدیرعامل بیمه سلامت پیش‌بینی کرد که منابع صندوق برای سال آینده حداقل ۳۰ همت باشد و در صورت اطلاع‌رسانی کافی و رشد بودجه، امکان افزایش تا ۵۰ همت وجود دارد. وی ابراز امیدواری کرد که این موضوع هم از سوی دولت و هم مجلس مورد توجه قرار گیرد.

خدمات دندانپزشکی و پیشگیری در بیمه پایه

ناصحی همچنین درباره پوشش خدمات دندانپزشکی در سازمان بیمه سلامت توضیح داد که ۲۰ خدمت دندانپزشکی به عنوان بیمه پایه ارائه می‌شود که عمدتاً جنبه پیشگیرانه دارند. وی افزود که این خدمات، به ویژه برای کودکان در سنین پایین و مادران باردار، در مراکز بهداشت و درمانی رایگان ارائه می‌شود و از حمایت دولت، وزارت بهداشت و بیمه سلامت برخوردار است.

بیمه سلامت خدمات روانشناسی را تحت پوشش قرار داد

محمدمهدی ناصحی، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت، با اشاره به پوشش خدمات روانشناسی گفت که از حدود دو سال پیش این خدمات تحت پوشش بیمه قرار گرفته است. وی توضیح داد که پوشش شامل شش گروه خدمت روانشناسی است: روانشناسی فردی، روانشناسی خانوادگی، روانشناسی گروهی و گروه‌های خاص دیگر.

وی افزود: همکاران واجد شرایط، عمدتاً افرادی با مدرک دکتری این رشته، می‌توانند با سازمان عقد قرارداد کنند و هم‌اکنون با موسسات مختلف در سطح کشور همکاری دارند و خدمات روانشناسی ارائه می‌شود. ناصحی یادآور شد که تعداد خدمات ارائه‌شده در مقطع کوتاه، محدود بوده و بخشی از محدودیت ممکن است به دلیل عدم اطلاع مردم یا حضور ناقص برخی موسسات باشد، اما این فرصت برای استفاده عموم فراهم شده است.

انسولین تحت پوشش کامل بیمه‌ها

مدیرعامل بیمه سلامت درباره پوشش انسولین توضیح داد: هیچ برنامه‌ای برای کاهش پوشش انسولین وجود ندارد و داروهای خارجی نیز تحت پوشش مناسب بیمه‌ها قرار دارند. 

وی گفت: برخی متخصصان پیشنهاد داده بودند که پوشش کمتر شود تا نیازهای القایی کاهش یابد، اما ما این مسیر را انتخاب نکردیم.

وی افزود: هزینه بیمه‌های پایه برای انسولین بیش از ۵ همت است و سازمان با استفاده از داده‌های سامانه‌های نسخه الکترونیک، مصرف و نیاز واقعی مردم را رصد می‌کند.

ناصحی تصریح کرد: روش‌هایی مانند ورزش منظم، تغذیه مناسب و کنترل قند خون می‌تواند هم به سلامت مردم کمک کند و هم هزینه‌ها را کاهش دهد.

مقایسه مصرف واقعی و استاندارد انسولین

ناصحی با ارائه داده‌های سامانه‌های الکترونیک بیمه سلامت گفت: میانگین مصرف استاندارد انسولین برای هر فرد دیابتی حدود ۳۵ تا ۴۰ واحد در روز است، اما مصرف واقعی نشان می‌دهد که حدود ۸۵ واحد برای هر فرد مصرف می‌شود. وی تأکید کرد که این تفاوت بیش از دو برابر است و هدف سازمان اطلاع‌رسانی و استفاده بهینه از منابع سلامت است، نه کاهش خدمات.

بیمه سلامت خدمات روانشناسی را تحت پوشش قرار داد

محمدمهدی ناصحی، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت، با اشاره به پوشش خدمات روانشناسی گفت که از حدود دو سال پیش این خدمات تحت پوشش بیمه قرار گرفته است. وی توضیح داد که پوشش شامل شش گروه خدمت روانشناسی است: روانشناسی فردی، روانشناسی خانوادگی، روانشناسی گروهی و گروه‌های خاص دیگر.

وی افزود که همکاران واجد شرایط، عمدتاً افرادی با مدرک دکتری این رشته، می‌توانند با سازمان عقد قرارداد کنند و هم‌اکنون با موسسات مختلف در سطح کشور همکاری دارند و خدمات روانشناسی ارائه می‌شود. ناصحی یادآور شد که تعداد خدمات ارائه‌شده در مقطع کوتاه، محدود بوده و بخشی از محدودیت ممکن است به دلیل عدم اطلاع مردم یا حضور ناقص برخی موسسات باشد، اما این فرصت برای استفاده عموم فراهم شده است.

انسولین تحت پوشش کامل بیمه‌ها

مدیرعامل بیمه سلامت درباره پوشش انسولین توضیح داد که هیچ برنامه‌ای برای کاهش پوشش انسولین وجود ندارد و داروهای خارجی نیز تحت پوشش مناسب بیمه‌ها قرار دارند. وی گفت: برخی متخصصان پیشنهاد داده بودند که پوشش کمتر شود تا نیازهای القایی کاهش یابد، اما ما این مسیر را انتخاب نکردیم.

وی افزود که هزینه بیمه‌های پایه برای انسولین بیش از ۵ همت است و سازمان با استفاده از داده‌های سامانه‌های نسخه الکترونیک، مصرف و نیاز واقعی مردم را رصد می‌کند. ناصحی تصریح کرد: روش‌هایی مانند ورزش منظم، تغذیه مناسب و کنترل قند خون می‌تواند هم به سلامت مردم کمک کند و هم هزینه‌ها را کاهش دهد.

مقایسه مصرف واقعی و استاندارد انسولین

ناصحی با ارائه داده‌های سامانه‌های الکترونیک بیمه سلامت گفت که میانگین مصرف استاندارد انسولین برای هر فرد دیابتی حدود ۳۵ تا ۴۰ واحد در روز است، اما مصرف واقعی نشان می‌دهد که حدود ۸۵ واحد برای هر فرد مصرف می‌شود. وی تأکید کرد که این تفاوت بیش از دو برابر است و هدف سازمان اطلاع‌رسانی و استفاده بهینه از منابع سلامت است، نه کاهش خدمات.