کمتر دارویی در ایران سرنوشت متادون را داشته است؛ دارویی که روزی با امید نجات معتادان وارد چرخه درمان شد، اما حالا خودش متهم ردیف اول بازار سیاه مواد به شمار می‌رود.
در حالی‌که سال‌هاست بحث بر سر این است که متادون باید در داروخانه‌ها توزیع شود یا در مراکز ترک اعتیاد باقی بماند، اما محمدرضا محمدی، فوق‌تخصص روان‌پزشکی کودک و نوجوان یک گام جلوتر می‌رود و می‌گوید ۹هزار پزشک کشور عملاً به جای طبابت، «متادون‌فروشی» می‌کنند و همین چرخه معیوب است که بیماران را دوباره به خیابان و کمپ برمی‌گرداند.
او با اشاره به میزان تولید متادون در ایران و مقایسه آن با آمار جهانی اضافه می‌کند: سالانه حدود ۳۰ تا ۳۵ تُن تولید متادون در ایران داریم، در حالی کل تولید متادون در دنیا ۶۰تُن است.
البته موضوع متادون بارها پای مسئولان، نهادهای درمانی و ستاد مبارزه با موادمخدر را به میان کشیده است. هر کدام از آن‌ها از زاویه‌ای متفاوت به این دارو نگاه کرده‌اند.
اسکندر مؤمنی، دبیرکل ستاد مبارزه با موادمخدر اعلام کرده شربت متادون نباید در تمام طول درمان استفاده شود؛ ۷۰ تا ۸۰ درصد درمان باید بر پایه مداخلات غیردارویی باشد.
سعید کریمی، معاون پیشین درمان وزارت بهداشت هم در واکنش به ابلاغیه عرضه متادون در خارج از مراکز ترک اعتیاد گفته بود فعلاً تصمیم ستاد مبارزه با موادمخدر این است که متادون به مراکز ترک اعتیاد داده شود و به داروخانه‌ها ارائه نشود.
شهرام کلانتری خاندانی، رئیس انجمن داروسازان ایران نیز در نامه‌ای به رئیس سازمان غذا و دارو، از سیاست توزیع متادون در داروخانه‌های منتخب انتقاد کرده و گفته است این تصمیم مغایر قوانین و سیاست‌گذاری شتاب‌زده است.
«داروفروشی» برچسبی نادرست برای مراکز ترک اعتیاد
سعید صفاتیان، تحلیلگر اعتیاد با بیان اینکه از زمان آغاز درمان با متادون در کشور در سال ۱۳۸۱، همواره اختلاف‌نظرهایی میان بخشی از روان‌پزشکان درباره نحوه مدیریت این حوزه وجود داشته است، به خبرنگار ما می‌گوید: تعدادی از آنان معتقد بودند درمان اعتیاد باید صرفاً در حوزه روان‌پزشکی باقی بماند و پزشکان عمومی -با گذراندن دوره‌های آموزشی- اجازه تأسیس مرکز و تجویز متادون نداشته باشند. در آن مقطع، تعداد روان‌پزشکان در کشور حدود ۶۰۰ نفر بود که تنها ۲۰ تا ۳۰ نفر از آن‌ها تمایل به ورود به حوزه درمان اعتیاد داشتند. این در حالی است که هر روان‌پزشک به‌طور روزانه با بیماران متنوعی مواجه است و ظرفیت محدودی برای پذیرش بیماران اعتیاد دارد. با توجه به گستردگی بحران اعتیاد در ایران و وجود ۹هزار مرکز درمانی فعال، اتکای صرف به روان‌پزشکان برای پاسخ‌گویی به نیازها عملاً امکان‌پذیر نبود.
او ادامه می‌دهد: در تمام دنیا، پزشکان عمومی در خط مقدم خدمات بهداشتی قرار دارند و وظیفه رسیدگی به مشکلاتی همچون اعتیاد نیز بر عهده آن‌هاست. در ایران نیز مشابه همین ساختار در خانه‌های بهداشت روستایی وجود دارد که در سطح پایه به موضوعات مرتبط با زنان، کودکان و سایر مسائل بهداشتی می‌پردازند. بنابراین اعتیاد به عنوان یک مسئله بهداشتی اولیه، باید در همین سطح مدیریت شود، به‌ویژه با توجه به کمبود روان‌پزشکان در کشور. از سوی دیگر، به‌کار بردن اصطلاح «داروفروشی» درباره مراکز ترک اعتیاد، تعبیر دقیقی نیست. واقعیت این است دارو در کشور به شکل آزاد وجود دارد و متادون تنها نمونه‌ای از آن‌هاست. بیش از ۱۰ هزار قلم دارو در بازار آزاد مشاهده می‌شود و این مسئله نشان می‌دهد ریشه مشکل نه در فعالیت مراکز درمانی، بلکه در ضعف نظارت سازمان غذا و دارو و دیگر نهادهای نظارتی است.
صفاتیان به ظرفیت درمانی محدود هر پزشک در مراکز ترک اعتیاد اشاره می‌کند و می‌گوید: آن‌ها معمولاً بیش از ۱۰۰ بیمار در سال را زیرپوشش قرار نمی‌دهند. در چنین شرایطی، پزشکانی که مجوز اداره مرکز درمان اعتیاد دارند، موظف‌اند صرفاً به بیماران معتاد خدمات بدهند و امکان پذیرش بیماران دیگر را ندارند. هر یک از این بیماران به‌طور میانگین ماهانه ۵۰ قرص دریافت می‌کنند؛ به این ترتیب، یک پزشک باید در مجموع حدود ۵هزار قرص در ماه به بیماران خود تحویل دهد. روند توزیع دارو تحت نظارت مستقیم دانشگاه‌های علوم پزشکی انجام می‌شود. پزشکان موظف‌اند در پایان هر ماه پوکه‌های مصرف‌شده را به دانشگاه تحویل دهند و بازرس مربوط نیز شمارش دقیق آن‌ها را انجام می‌دهد تا داروی جدید جایگزین شود. همچنین بازرسان وزارت بهداشت، علاوه بر بررسی موجودی دارو، به صورت تصادفی با بیماران تماس می‌گیرند و میزان داروی دریافتی آن‌ها را استعلام می‌کنند. در این روند ممکن است اختلافی جزئی در حد پنج تا ۲۰ قرص در طول ماه مشاهده شود.
با این حال، حتی اگر همه ۹هزار مرکز درمانی کشور را متخلف فرض کنیم، حجم دارویی که ممکن است وارد بازار آزاد شود، در مقایسه با میزان کل مصرف بسیار محدود خواهد بود.
او معتقد است: حجم چند میلیون قرص متادون موجود در بازار آزاد را نمی‌توان به مراکز درمانی نسبت داد. ظرفیت این مراکز محدود است و حتی در صورت تخلف گسترده، میزان داروی خارج‌شده از آن‌ها تنها پاسخگوی نیاز حدود ۲۰هزار بیمار خواهد بود. منبع اصلی این حجم گسترده دارو کارخانه‌هایی هستند که متادون را در مقیاس چند ده میلیون قرص تولید می‌کنند.
این داروها پس از تولید، به شرکت‌های پخش و سپس به دانشگاه‌های علوم پزشکی تحویل داده می‌شود تا در نهایت به مراکز درمانی برسد. با این حال، اختلاف میان حجم تولید و میزان مصرف واقعی بیماران نشان می‌دهد ریشه اصلی ورود متادون به بازار آزاد در بخش‌های بالادستی زنجیره تولید و توزیع قرار دارد، نه در مراکز درمان اعتیاد.
ایران؛ تولیدکننده نیمی از متادون جهان
به گفته صفاتیان، آمار مطرح‌شده از سوی دکتر محمدرضا محمدی درباره تولید متادون در ایران با گزارش‌های بین‌المللی همخوانی دارد. براساس داده‌های سازمان جهانی بهداشت و سازمان ملل، ایران سالانه حدود ۳۰ تا ۳۵ تُن متادون تولید می‌کند؛ رقمی که در مقایسه با کل تولید جهانی این دارو ــ حدود ۶۰ تُن ــ رقم قابل توجهی به شمار می‌رود.
گزارش‌های رسمی سازمان ملل همچنین نشان می‌دهد ایران بالاترین میزان مصرف‌کنندگان تریاک در جهان را دارد. تعداد معتادان به تریاک در ایران معادل مجموع مصرف‌کنندگان این ماده در قاره‌های آمریکا و اروپاست. از آنجا که متادون عمدتاً برای درمان وابستگی به تریاک مورد استفاده قرار می‌گیرد، بالا بودن آمار مصرف‌کنندگان این ماده در کشور، به‌طور طبیعی موجب افزایش تقاضا برای متادون نیز شده است.
مدیرکل پیشین درمان ستاد مبارزه با مواد مخدر با تأکید براینکه بیش از ۹هزار پزشک در کشور در حوزه درمان اعتیاد فعالیت می‌کنند و با احتساب مراکزی که به‌صورت دوشیفته اداره می‌شوند، این رقم به حدود ۱۱هزار پزشک می‌رسد، بیان می‌کند: این شبکه درمانی، بیش از یک میلیون بیمار را زیرپوشش قرار داده و از این نظر، ایران بالاترین رقم در جهان را به خود اختصاص داده است. مقایسه با کشورهای اروپایی نشان می‌دهد تفاوت‌ها چشمگیر است؛ به‌طور مثال، در فرانسه تنها حدود ۲۰۰مرکز درمان اعتیاد فعال است و بیشتر مراجعان آن‌ها مصرف‌کننده مواد روانگردان هستند، نه تریاک. در حالی‌که متادون صرفاً برای درمان وابستگی به تریاک مؤثر است و برای مصرف‌کنندگان مواد روانگردان مانند شیشه کاربردی ندارد. مشکل اصلی کشورهای اروپایی، آمریکا و بسیاری از کشورهای آسیایی مانند چین و هند، مصرف مواد روانگردان است اما در ایران با توجه به شیوع بالای مصرف مواد مخدر به‌ویژه تریاک، نیاز به متادون بسیار بیشتر از سایر کشورهاست و همین موضوع، حجم بالای تولید و مصرف این دارو را در کشور توجیه می‌کند.
وی خاطرنشان می‌کند: اگر وزارت بهداشت واقعاً قصد ساماندهی بازار متادون را دارد، باید نظارت جدی‌تری بر کارخانه‌های تولیدکننده و شرکت‌های پخش اعمال کند. سال‌هاست مراکز درمان اعتیاد درخواست کرده‌اند روی پوکه‌های دارو، هولوگرام درج شود تا امکان ردیابی و کنترل دقیق فراهم شود، اما دانشگاه‌های علوم پزشکی این موضوع را جدی نگرفته‌اند. به همین دلیل است وقتی سخنان آقای دکتر محمدی را می‌شنوم، متوجه می‌شوم بسیاری از آن‌ها مبنای علمی ندارد. مشکل اصلی نه در مراکز درمانی، بلکه در همان نقطه‌ای است که تولید و توزیع دارو انجام می‌شود و نظارت کافی بر آن وجود ندارد.
سهم ۲۰ درصدی دارو در درمان اعتیاد
صفاتیان اضافه می‌کند: من همیشه تأکید کرده‌ام در همه جای دنیا داروها در بازار آزاد پیدا می‌شوند؛ از آسپرین گرفته تا حتی صابون. اما واقعیت این است مصرف هر دارویی بستگی به نیاز فرد دارد. کسی که متادون مصرف می‌کند، معمولاً فردی است که پیش‌تر تریاک مصرف کرده و نتوانسته وارد مرکز درمانی شود؛ چراکه ظرفیت مراکز تکمیل بوده و ناچار به بازار آزاد رو آورده است. به همین دلیل معتقدم راه‌حل اصلی، افزایش نظارت دقیق، گسترش تعداد مراکز درمانی و حمایت جدی دولت از این مراکز است.
او با تأکید براینکه در درمان اعتیاد، سهم دارو تنها حدود ۲۰ درصد است و ۸۰ درصد دیگر به روان‌درمانی وابسته است، عنوان می‌کند: به همین خاطر، تمام مراکز ترک اعتیاد علاوه بر پزشک، روان‌شناس و مددکار هم دارند تا بیمار فقط دارو نگیرد و برود، بلکه حتماً جلسات روان‌شناسی را هم بگذراند. همچنین مدتی پیش بحث شد متادون از طریق داروخانه‌ها توزیع شود، اما من از مخالفان جدی این طرح بودم. استدلالم این بود اگر داروخانه‌ها مسئول توزیع شوند، دیگر خبری از جلسات روان‌شناسی و حمایت مددکاری نخواهد بود و بیمار صرفاً دارو می‌گیرد و می‌رود، بدون اینکه فرایند درمان کامل شود.
ضرورت توجه به درمان‌های غیردارویی در برابر مواد محرک و صنعتی
محمدرضا شالبافان، سرپرست دفتر سلامت روانی، اجتماعی و اعتیاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی نیز درخصوص آمار و ارقامی که دکتر محمدرضا محمدی مطرح کرده، به خبرنگار ما می‌گوید: این آمار باید از سوی نهادهای نظارتی ازجمله ستاد مبارزه با مواد مخدر و معاونت درمان وزارت بهداشت راستی‌آزمایی شود. تقلیل فعالیت مراکز ترک اعتیاد به «متادون‌فروشی» نادیده گرفتن نقش پزشکان عمومی و روان‌پزشکان در ارائه خدمات درمانی است و موضوع درستی نیست. در مراکز درمانی تنها دارو توزیع نمی‌شود، بلکه خدمات روان‌شناختی و مداخلات اجتماعی نیز ارائه می‌شود؛ موضوعی که در شیوه‌نامه‌های درمانی لحاظ شده و در حال اجراست. توسعه این خدمات و توجه ویژه به پیشگیری باید در اولویت برنامه‌ها قرار گیرد و درمان اعتیاد نباید صرفاً به دارو محدود شود.
وی اظهار می‌کند: در درمان وابستگی به مواد افیونی، داروهایی مانند متادون و بوپرنورفین (بی۲) به عنوان درمان‌های نگهدارنده در راهنماهای بالینی براساس شواهد علمی توصیه شده‌اند و توسط پزشکان مورد استفاده قرار می‌گیرند. با این حال، توجه به مداخلات غیردارویی و درمان‌های مبتنی بر شواهد برای مواد محرک و صنعتی که مصرف آن‌ها رو به افزایش است، ضروری است.
جایگاه درمان‌های غیردارویی پررنگ‌تر شود
شالبافان معتقد است: در زمینه آمار، ارقام و مسائل نظارتی مربوط به مصرف و تأمین دارو همیشه بحث وجود دارد، اما مسئولیت اصلی نظارت بر درمان بر عهده همکاران ما در معاونت درمان وزارت بهداشت است. آنچه امروز می‌بینم، تمرکز بیش از حد بر تجویز دارو و بی‌توجهی به روان‌درمانی و مشاوره است؛ موضوعی که روند درمان را ناقص می‌کند. به باور من، باید توجه ویژه‌ای به درمان‌های مبتنی بر شواهد در حوزه مصرف موادمخدر و محرک داشت و جایگاه درمان‌های غیر دارویی را پررنگ‌تر کرد. همچنین فکر می‌کنم نقش مداخلات پیشگیرانه باید با محوریت وزارت بهداشت و همکاری ستاد مبارزه با موادمخدر تقویت شود. با این حال، نمی‌توان انکار کرد درمان دارویی بخش مهمی از روند بهبودی بیماران است.
نام بردن صرف از متادون به تنهایی کم‌لطفی است
وی ادامه می دهد نام بردن صرف از متادون به تنهایی کم‌لطفی است، چرا که انواع داروهای دیگر هم در شیوه‌نامه‌ها وجود دارند و حذف این بخش از درمان به هیچ‌وجه امکان‌پذیر نیست.
او در پایان تأکید می‌کند: بر اساس شیوه‌نامه‌ها و اقدامات درمانی باید تلاش شود درمان‌های دارویی در بیماران به‌تدریج تعدیل شود. این روند به پاسخ فرد، سابقه مصرف، سن، جنسیت و بسیاری از عوامل دیگر بستگی دارد که در هر بیمار متفاوت است. در بسیاری از موارد می‌توان مصرف دارو را کاهش داد و حتی در برخی بیماران درمان دارویی را قطع کرد. با این حال، تصور اینکه درمان غیردارویی به تنهایی می‌تواند تمام مشکلات اعتیاد را برطرف کند، نادرست است. این دو رویکرد باید در کنار یکدیگر باشند؛ درمان دارویی و درمان غیردارویی. در حوزه غیردارویی، مداخلات روان‌شناختی و اجتماعی نقش مهمی دارند؛ از جلسات فردی و گروهی روان‌شناسی گرفته تا برنامه‌های حمایتی اجتماعی. به اعتقاد من، تنها زمانی می‌توان آسیب‌های سنگین ناشی از اعتیاد را کاهش داد که همه این روش‌ها همزمان و هماهنگ پیش بروند.