به گزارش گروه جامعه ایرنا - هدف اصلی اجرای این طرح، کاهش هزینه‌ها و پرداختی بیماران و مدیریت منابع نظام سلامت است، اما چالش‌هایی مانند منابع پایدار، نارضایتی پزشکان و کمبود فرهنگ‌سازی نیز پیش روی آن قرار دارد.
تجربه‌های جهانی نشان می‌دهد که ساختار نظام سلامت باید در چارچوبی منطقی مبتنی بر ارائه خدمات بر اساس جمعیت تعریف شود که بیمار در سطوح مختلف خدمات به شکل منظم و برنامه ریزی شده، هدایت شود. چنین مدلی در کشورهایی مانند انگلستان، کانادا، کشورهای اسکاندیناوی و ده‌ها کشور دیگر به عنوان برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع در حال اجراست.
در این مدل، مشکلاتی مانند عدم شناخت بیمار و پزشک از یکدیگر، خدمات تکراری، عدم ثبت اطلاعات و سابقه بیماری‌ها، استفاده از امکانات گران قیمت برای بیماری‌های ساده، مصرف بی رویه دارو و خدمات پاراکلینیک و در نتیجه تحمیل هزینه و عوارض مصرف بی رویه، رخ نمی‌دهد.
سرگذشت پزشکی خانواده و نظام ارجاع در ایران
هرچند اجرای پزشکی خانواده و نظام ارجاع در دولت‌های مختلف مطرح شده و علاوه بر قوانین برنامه توسعه و همچنین قوانین بودجه در سال‌های مختلف، سیاست‌های کلی سلامت نیز بر این موضوع تاکید کرده‌اند، اما همچنان اجرای کشوری آن با چالش‌های فراوانی مواجه است و در حال حاضر سال‌هاست که به صورت آزمایشی در دو استان فارس و مازندران اجرا می‌شود.
این در حالی است که طرح تحول سلامت در دولت یازدهم بدون پیش نیازهایی مانند پزشکی خانواده و نظام ارجاع و پرونده الکترونیک سلامت، اجرایی شد و نتیجه اینکه با وجود تحولات زیرساختی در حوزه بهداشت و درمان، با مشکلات فراوان و روز افزون هزینه‌ای مواجه شد؛ زیرا نه تنها منابع پایداری برای آن در نظر گرفته نشد، بلکه فکری به حال هدر رفت منابع و مدیریت هزینه‌ها نیز نشده بود.
اکنون دولت چهاردهم در شرایطی که نظام سلامت با مشکلات متعدد از جمله ناپایداری منابع و ناترازی منابع و مصرف مواجه است، به دنبال شکل‌گیری پزشکی خانواده و نظام ارجاع در راستای مدیریت منابع است؛ اتفاقی که باید سال‌ها پیش رخ می‌داد و اکنون قرار است به صورت گام به گام پیش برود.
کاهش پرداختی از جیب بیماران، با اجرای پزشکی خانواده
برنامه پزشکی خانواده فقط مبتنی بر درمان نیست؛ بلکه مدیریت سلامت افراد در ابعاد جسمی، روانی و اجتماعی بر عهده یک گروه است. این گروه، وظیفه پیشگیری و هدایت سبک زندگی افراد را نیز بر عهده دارند و در صورت نیاز به دریافت خدمات تخصصی و فوق تخصصی، بیمار را به سطوح بالاتر (دو و سه) ارجاع داده و وضعیت بیمار را تا درمان نهایی، پیگیری می‌کنند. این مدل، منجر به افزایش رضایت بیمار به واسطه ارتباط بلند مدت با پزشک و تیم درمانی، مدیریت بیماری‌های مزمن مانند دیابت و فشار خون می‌شود.
از طرفی، هزینه تشخیص و درمان به موقع بیماری‌ها در سطح اول خدمات سلامت بسیار کمتر از سطوح تخصصی و بیمارستان‌ها خواهد بود. همچنین منجر به کاهش پرداختی از جیب بیماران خواهد شد. در این روش، نوع و میزان نظام پرداخت و نحوه خرید خدمات سلامت باعث می‌شود تا خطر تجویز بی رویه خدمات تشخیصی و دارویی و در نتیجه هزینه بیماران کاهش پیدا کند.
«محمد رضا ظفرقندی» وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در نشست خبری که به مناسبت روز خبرنگار برگزار شد، در این زمینه گفت: پرداختی از جیب بیماران بر اساس برنامه هفتم توسعه باید به حدود ۳۰ تا ۳۵ درصد کاهش پیدا کند و برای رسیدن به این هدف، باید در مسیر نظام ارجاع و پزشکی خانواده حرکت کرد و اگر مطالبات سازمان‌های بیمه گر پایه سلامت پرداخت شده و نظام ارجاع و پزشکی خانواده به درستی اجرا شود، میزان پرداختی از جیب بیماران نیز کاهش پیدا خواهد کرد.
شروع کشوری از روستاها و شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر جمعیت
بر اساس برنامه ریزی‌های انجام شده، قرار است که شروع کشوری برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع از روستاها و شهرهای با زیر ۲۰ هزار نفر جمعیت انجام شود؛ یکی از دلایل این حرکت آرام نظام سلامت، چالش‌های تامین منابع است. چالشی که می‌تواند اصل برنامه را در بلندمدت با مشکل مواجه کند.
محمدرضا ظفرقندی وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در جلسه روسای دانشگاه‌های علوم پزشکی با موضوع بسته خدمات پزشکی خانواده و نظام ارجاع که با حضور رییس جمهور برگزار شد، در این زمینه اظهار کرد: اجرای طرح پزشکی خانواده و نظام ارجاع از روستاها و شهرهای با جمعیت زیر ۲۰ هزار نفر آغاز می‌شود و با توجه به منابع و میزان آمادگی استان‌ها به تدریج گسترش خواهد یافت.
وی ادامه داد: پزشکی خانواده و نظام ارجاع دو هدف عمده را دنبال می‌کند؛ نخست آن‌که برای افرادی که در نظام سلامت دچار سردرگمی و بی‌پشتوانگی هستند، مسیری مشخص برای دریافت خدمات پیشگیری، درمان و پس از درمان ایجاد شود. هدف دوم این است که هزینه‌های سلامت اثربخش شود و با جلوگیری از مخارج غیرضروری، منابع بر اساس راهنمایی‌های بالینی و پروتکل‌های مصوب هدایت شود.
بودجه‌ای برای پزشکی خانواده در نظر گرفته نشده است
مهم‌ترین چالش اجرای کشوری برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع، بودجه است. این برنامه نیازمند پشتیبانی مالی، منسجم، پایدار و مبتنی بر عدالت است. منابع مالی نه تنها در تامین هزینه‌های جاری، بلکه در شکل‌دهی به رفتارهای ارائه دهندگان خدمات، افزایش انگیزه، تضمین استمرار خدمت رسانی و تحقق اهداف نظام سلامت نیز نقش دارند.
تاخیر در پرداخت‌ها و بی ثباتی مالی، توزیع ناعادلانه منابع بر اساس شاخص‌های جمعیتی و منطقه‌ای، فقدان تعامل بین وزارت بهداشت و بیمه‌ها و سازمان برنامه و بودجه و ناهماهنگی در تامین و تخصیص منابع، از جمله چالش‌های عمده‌ای محسوب می‌شود که اجرای کشوری پزشکی خانواده و نظام ارجاع را به تاخیر می‌اندازد.
علیرضا رییسی معاون بهداشت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در این زمینه به خبرنگار سلامت ایرنا گفت: اجرای پزشکی خانواده بدون منابع پایدار و سازوکار مشخص، غیرممکن است. نباید پزشکی خانواده را از جیب پزشکان و کادر سلامت اجرا کنیم. منابع پایدار نباید فقط در حد حرف باشد.
وی در پاسخ به این سوال که چرا بودجه‌ای برای اجرای پزشکی خانواده و نظام ارجاع در سال ۱۴۰۴ در نظر گرفته نشده، بیان کرد: سازمان برنامه و بودجه هیچ ردیف جدیدی برای این موضوع در بودجه امسال در نظر نگرفت و فقط بودجه صندوق بیمه روستاییان که مربوط به وزارت بهداشت و بیمه سلامت بود، حدود ۲۰ تا ۳۰ درصد افزایش پیدا کرد.
رییسی ادامه داد: ما اجازه اجرای برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع در شهرها را نمی‌دهیم، مگر اینکه منابع پایدار تامین شده و بتوانیم پرداختی مناسبی داشته باشیم. ولی قرار نیست همین طور دست روی دست بگذاریم؛ زیرا هزینه‌های بسیار زیاد در سطوح دو و سه خدمات سلامت، به مردم فشار آورده و باید کاری کنیم.
معاون بهداشت وزارت بهداشت گفت: هدف در این دوره این است که برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع در سطح روستاها کامل شود تا اگر به طور مثال یک روستایی به سطح دو و سه ارجاع داده شد، ابتدا در سطح دو توسط متخصص ویزیت شده و در صورت نیاز به بستری، در سطح سه بتواند خدمات بستری را دریافت کند. این فرآیند با احترام و عدالت و حفظ کرامت باشد.
پرداختی مراقبان سلامت از پزشکان خانواده جدا شود
از طرفی پزشکان عمومی که ستون اصلی برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع هستند نیز مشکلاتی با اجرای کشوری این برنامه دارند؛ از جمله اینکه پرداخت حقوق مراقبان سلامت بر عهده پزشکان است و از طرفی، برای این برنامه تاکنون بودجه اختصاصی تعیین نشده است.
احمد ولی پور رئیس انجمن پزشکان عمومی ایران پیش از این در گفت‌وگو با خبرنگار سلامت ایرنا گفته بود: برای اجرای کشوری طرح پزشکی خانواده و نظام ارجاع تا زمانی که منابع کافی تامین نشده نباید عجله کرد؛ در حالی که پرداختی‌ها در بسیاری از حوزه‌های سلامت با تاخیر انجام می‌شود و این یعنی منابع کافی وجود ندارد. اعضای هیات مدیره‌های انجمن‌های پزشکان عمومی درباره اجرای پزشکی خانواده و نظام ارجاع ابهام‌هایی دارند؛ مهم‌تر از زیرساخت‌ها، موضوع رضایتمندی و توجیه پزشکان است. باید ببینیم نظر مراقبان سلامت و پزشکان خانواده چیست و آیا می‌توانیم دغدغه‌های مجریان برنامه را برطرف کنیم؟
وی درباره حقوق مراقبان سلامت نیز بیان کرد: مشکل دیگری که وجود دارد، حقوق و دریافتی مراقبان سلامت است که در حال حاضر باید توسط پزشک خانواده پرداخت شود؛ تقاضای پزشکان خانواده این است که حقوق مراقبان سلامت از پزشکان جدا شود. در این صورت، کنترل بیشتری بر کار مراقبان سلامت در جهت ارتقای کیفی مراقبت‌ها شکل می‌گیرد.
موضوعی که معاون بهداشت وزارت بهداشت در خصوص آن گفت: اعتقاد راسخ ما هم این است که حقوق مراقب سلامت از پزشک خانواده جدا شود، اما هنوز این اتفاق نیفتاده است و بیمه‌ها با تیم پزشکی خانواده قرارداد منعقد می‌کنند؛ در حال گفت‌وگو هستیم که اگر بتوانیم، این کار انجام شود. عملکرد مراقب سلامت باید توسط پزشک تایید شده و برای پرداخت ارسال شود.
سوسن منصوری رییس انجمن پزشکان عمومی استان فارس نیز در این زمینه به خبرنگار سلامت ایرنا گفت: بسته‌های خدمتی پزشکان خانواده توسط سازمان‌های بیمه گر خریداری می‌شود و انتظار این است که خدمات مراقبان سلامت نیز به همین صورت توسط بیمه‌ها خریداری شده و پرداختی از طرف بیمه‌ها انجام شود.
جای خالی فرهنگ سازی برای اجرای کشوری پزشکی خانواده
نکته مهم دیگری که باید برای اجرای کشوری برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع مد نظر داشت، فرهنگ سازی و پذیرش جامعه است؛ زیرا بسیاری از مردم در مواجهه با بیماری‌ها به متخصصان و فوق تخصصان مراجعه کرده و کمتر به پزشک عمومی مراجعه می‌کنند؛ فرهنگی که سال‌هاست شکل گرفته و نیازمند فرهنگ سازی و تغییر رفتار اجتماعی است. هرچند به گفته بسیاری از کارشناسان سلامت، این اتفاق به دلیل تعرفه‌های غیرواقعی پزشکان متخصص و فوق تخصص رخ می‌دهد و وقتی تعرفه ویزیت پزشکان عمومی با متخصصان فاصله چندانی ندارد، بیمار ترجیح می‌دهد با پرداخت هزینه بیشتری از جیب و استفاده از بیمه پایه و تکمیلی، به پزشک متخصص یا فوق تخصص مراجعه کند.
رییسی در این زمینه اظهار کرد: نظام پرداخت در حوزه سلامت، رفتارساز است؛ در حال حاضر بسیاری از افراد در استان‌های فارس و مازندران به پزشک خانواده مراجعه می‌کنند، زیرا به پزشکان خانواده اعتماد پیدا کرده‌اند. موضوع مهم این است که وقتی هزینه ویزیت متخصص به شکلی باشد که بیمار اگر غیر از مسیر ارجاع مراجعه کند، مجبور شود هزینه را به صورت آزاد پرداخت کند، دیگر نیازی به فرهنگ سازی نیست. مشکل اصلی از نظام پرداخت در حوزه سلامت است و این موضوع باید اصلاح شود. اگر کسی توانایی پرداخت هزینه به صورت آزاد را دارد، به متخصص مراجعه کند، اما اگر کسی از مسیر نظام ارجاع برای درمان اقدام کرده، باید مسیر ارجاع به شکلی باشد که بیمار دچار هزینه‌های کمرشکن نشود و از طرفی خدمات با کیفیتی دریافت کند.
ولی پور نیز در این زمینه گفته بود: مردم پس از اجرای طرح تحول سلامت عادت کرده‌اند که با هزینه ویزیت پایین به متخصصان مراجعه کنند. نمی‌توان پزشک را مجبور کرد که سه هزار نفر جمعیت را هر چند وقت یک بار، برای بیماری‌های مختلف بررسی کند. این در حالی‌ست که مردم مراجعه نکرده و وضعیت سلامت خود را در زمان غیر بیماری، بررسی نمی‌کنند. چطور می‌توان عادت دهه‌های متمادی جامعه را تغییر داد که دیگر مردم به طور مستقیم به متخصصان مراجعه نکنند و ابتدا توسط پزشک خانواده ویزیت شوند.
رئیس انجمن پزشکان عمومی گفت: گاهی بیماران با پزشکان و مراقبان سلامت به صورت فیزیکی درگیر می‌شوند تا نامه ارجاع دریافت کنند و این در حالی‌ست که هیچ حمایت حقوقی از پزشکان نمی‌شود و هیچ تنبیهی هم برای افرادی که می‌خواهند خارج از نظام ارجاع به سطوح بالاتر خدمات سلامت مراجعه کنند؛ وجود ندارد.
چاره‌ای جز اجرای پزشکی خانواده و نظام ارجاع نیست / کمیته فرهنگ سازی تاکنون چه کرده است؟
به هر حال برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع در دولت مسعود پزشکیان که خود به نوعی آغازگر این برنامه در دوران وزارت بهداشتش بوده، باید به شکل گام به گام در کشور اجرا شود؛ در واقع می‌توان گفت که نظام سلامت در روزگار کمبود منابع روزافزون و افزایش هزینه روزافزون، چاره دیگری جز اجرای این قوانین بر زمین مانده ندارد.
نکته مهمی که نباید از آن غفلت کرد، فرهنگ سازی و اطلاع رسانی است؛ مسیری که باید با خلاقیت، اقدام به موقع، برنامه ریزی مناسب و بهره مندی از ظرفیت رسانه‌ها طی شود. در حالی‌که کمیته «فرهنگ سازی، اطلاع رسانی و مشارکت‌های اجتماعی» در ساختار حکم‌رانی برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع تعریف شده و اتفاقا ۱۵ عضو نیز دارد، باید پرسید که چه برنامه‌ای برای رفتارسازی و پذیرش جامعه نسبت به برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع، طراحی شده و اصلا کدام مراحل این برنامه فرهنگی اجرایی شده است؟ آیا صرفا کمیته‌ای تشکیل شده و قرار است رسانه‌ها در جریان برگزاری کمیته‌ها و شاهد تصاویر اعضای آن باشند یا فکری برای پیاده سازی ایده‌ها در این کمیته شده است؟