جوان آنلاین: چند سالی می‌شود برخی از رشته‌های پزشکی خریدار ندارد و با وجود سر و دست شکستن بچه‌ها برای ورود به دانشگاه در رشته پزشکی، صندلی‌های دستیاری در رشته‌هایی همچون قلب، کودکان، بیهوشی و اورژانس خالی می‌ماند. بخشی از این ماجرا بابت سختی‌های کار رزیدنتی و برخورد‌های پادگانی با آنهاست که موجب می‌شود اقبال به تخصص به خصوص در رشته‌های سخت‌تر و پردردسرتر کاهش یابد. با وجود این، اما بحث‌های درآمدی و اقتصادی هم در تعیین رشته برای ادامه تحصیل در دوره تخصص تأثیرگذار است به گونه‌ای که در برابر صف طویل رشته‌هایی همچون پوست و زیبایی یا ارتوپدی، رشته‌های اطفال و اورژانس و بیهوشی خالی می‌مانند و این مسئله می‌تواند در آینده‌ای نه‌چندان دور چالش‌برانگیز شود. در کنار همه اینها چیزی که شاید کمتر به چشم بیاید مسئله اخلاق پزشکی است؛ موضوعی که موجب می‌شود تا یک پزشک بر خلاف قسمی که یاد می‌کند مسائل مالی و اقتصادی را به وظیفه انسانی و اخلاقی خود برای درمان بیماران اولویت دهد. اینها موضوعات گفت‌وگوی ما با دکتر مهدی سالک نایب رئیس انجمن متخصصین اطفال اصفهان است. 

آقای دکتر سالک! همانطور که می‌دانید چند بیمارستان از جمله بیمارستان جندی‌شاپور و گلستان اهواز بخش کودکانشان تعطیل شده‌است. از سوی دیگر چند سالی می‌شود اقبال به برخی از رشته‌های پزشکی از جمله اطفال به شدت کاهش یافته‌است. شما به عنوان یکی از متخصصان طب اطفال دلیل این ماجرا را چه می‌دانید؟
یک فرد را در نظر بگیرید، برای پزشک‌شدن لازم است در طول دوران تحصیل و مدرسه دانش‌آموز ممتاز باشد، در چند سال آخر تحصیل به سختی درس خوانده، خواب و استراحت و تفریح خود را محدود کرده تا در رشته پزشکی قبول شود، پس از آن هفت سال مجدد به سختی درس خوانده، در دو امتحان جامع شرکت کند، کشیک‌های دوران اینترنی را گذرانده تا پزشک عمومی شود، دو سال طرح اجباری یا طرح و سربازی (برای آقایان) برود، مجدداً شروع به درس خواندن و از امتحان سخت دستیاری عبور کند تا در رشته کودکان پذیرفته شود، سه سال دوران دستیاری را با سختی همراه با کشیک‌های پشت سر هم، گاهی ۴۸ ساعته گذرانده همزمان درس‌ها و مطالب سنگین را آموخته، در امتحانات سالانه و در انتها در امتحان جامع دانشنامه شرکت کرده، پس از آن مجدداً طرح اجباری دوران تخصص را بگذراند. الان ایشان یک پزشک متخصص کودکان است که ۳۵ تا ۳۶ سال سن دارد، اما حاصل این همه زحمت و تلاش هیچ است!

 هیچ! چطور؟
هیچ، یعنی اینکه این فرد پس از این همه سال درآمدی ندارد و نمی‌تواند زندگی‌اش را به خوبی بچرخاند و معیشتش را اداره کند، گاهی شرایط به‌گونه‌ای است که بسیاری از همکاران افسرده و حتی از زندگی ناامید می‌شوند. 

 یعنی شما معتقدید متخصصان اطفال هیچ درآمدی ندارند؟
در رشته کودکان درآمد بسیار ناچیز است و در برابر این همه سختی تحصیل و کار و این همه مسئولیتی که در برابر بچه‌ها دارند، درآمد واقعاً ناکافی است. 
به این دلیل است که در سال‌های اخیر داوطلبان آزمون دستیاری به سمت این رشته‌های مادر و مهم مثل مانند رشته کودکان، داخلی و عفونی گرایش پیدا نمی‌کنند و به سراغ رشته‌هایی که درآمد مکفی دارند مانند رادیولوژی، زیبایی، پوست و پلاستیک می‌روند یا از ایران مهاجرت می‌کنند. این گونه است که بزرگ‌ترین فاجعه در مورد پزشکی کشور اتفاق می‌افتد. رشته‌های اصلی که نیاز اصلی سلامت و بهداشت کشور است، داوطلب ندارد و در چند سال آینده طبی که امروز داریم و برای کشورمان و در منطقه و حتی جهان افتخار است از بین خواهد رفت؛ و پزشکان جوانی که لازم است در این رشته‌ها تحصیل کنند، استاد شوند و دانشجویان را آموزش بدهند، دیگر، تمایلی ندارند در این رشته‌ها درس بخوانند و بدین‌گونه این رشته‌ها خالی شده و فاجعه‌ای برای رشته کودکان اتفاق خواهد افتاد. 

در حال حاضر تعداد پزشک کودک مورد نیاز چه میزان است و چقدر پزشک کودکان داریم؟
در حال حاضر تعداد پزشکان رشته کودکان کافی است، اما برخی از پزشکان مهاجرت می‌کنند. در شهر خود ما ۴۰۰ متخصص کودکان داریم، در حالی که تعداد موالید هم چنانکه همگان می‌بینند بسیار کم شده‌است. تعداد پزشکان نسبت به جمعیت کودکان کم نیست، اما در آینده مشکل ایجاد می‌شود، چراکه ورودی این رشته‌ها نزدیک صفر شده‌است. کسی به این رشته نمی‌آید و کسانی هم که آمده‌اند شاید اگر به گذشته برگردند، این رشته را انتخاب نکنند. 
بسیاری از دوستان به خاطر شرایط اقتصادی و پایین بودن تعرفه‌ها مهاجرت می‌کنند و گروهی نیز اگر مهاجرت نکنند، تغییر شغل داده و به جای تحصیل در چنین رشته سخت و پر مسئولیتی ترجیح می‌دهند به رشته دیگری بروند که درآمد بیشتر و استرس کمتری داشته باشد. دقت کنید کار با کودکان چه به عنوان پزشک یا حتی پرستار، بسیار سخت‌تر از رشته‌های دیگر است. 

متوسط درآمد یک پزشک اطفال چقدر است؟
اکثریت همکاران جوان ما متأسفانه نمی‌توانند مطب شخصی بزنند، چراکه قیمت اجاره مطب خیلی زیاد است و با هزینه‌های نگهداری و منشی چیزی حدود ۴۰ تا ۵۰ میلیون تومان در ماه برای اداره یک مطب لازم است، که مشخص است در انتهای ماه چیزی باقی نخواهد ماند. بنابراین اگر کسی ۲۰ بیمار هم در روز ویزیت نماید، با تعرفه فعلی ۲۴۰ هزار تومان در روز می‌شود ۴ میلیون و ۸۰۰ هزار تومان و اگر ۲۰ روز در مطب حاضر باشد، نهایتاً ماهانه چیزی حدود ۸۰ میلیون خواهد شد که بخش عمده‌ای از آن (همانطور که گفتم ۴۰ تا ۵۰ میلیون تومان) بابت مخارج مطب می‌رود و البته باید دقت کرد بسیاری از پزشکان ممکن است در طول روز هرگز تعداد بیمارانشان به ۲۰ نفر نیز نرسد. 
در نتیجه اکثر افراد هم نمی‌توانند مطب بزنند و اصلاً به فکرش نیستند، در نتیجه باید به بیمارستان‌های دولتی و خصوصی بروند و در بخش‌های ان‌آی‌سیو که از بخش‌های بسیار حساس طب کودکان است و نوزادان بیمار و عمدتاً نارس را که با مشکلات مختلف تنفسی درگیر هستند، تحت‌نظر گرفته و درمان کنند؛ و درآمد این گروه از پزشکان اطفال چقدر است؟
برای این کار هر ساعت بین ۲۰۰ تا ۳۰۰ هزار تومان به پزشکان داده می‌شود. این در حالی است که یک نیروی خدماتی ساعتی ۱۵۰ هزار تومان می‌گیرد، حال شما در نظر بگیرید نیرویی که ۳۵ سال از عمرش را درس خوانده‌است باید به بیمارستان برود، نوزادان بیمار با مشکلات مختلف را تحت‌نظر گرفته، ساعت‌های طولانی از آنها مراقبت شدید به عمل آورد و نهایتاً ساعتی ۲۰۰ تا ۳۰۰ تومان بگیرد. بنابراین می‌بینید که درآمد متخصصان کودکان خیلی پایین است و به زحمت می‌توانند حدود ۴۰ میلیون تومان در ماه درآمد داشته‌باشند. یعنی تمام اوقات استراحت و تفریحشان را باید کار کنند تا درآمد حداقلی داشته‌باشند و بسیاری ناچارند شیفت‌های شب نیز فعالیت کنند. 

 پس درآمد پزشکان متخصص اطفال بستگی به توانمندی و سرمایه‌شان دارد. درست است؟
بله خب. من سال ۶۳ به اصفهان آمدم و ۴۰ سال است در این شهر هستم و من را می‌شناسند و مطب من آنقدر مراجعه‌کننده دارد که بتوانم زندگی‌ام را بچرخانم و هزینه‌های مطبم در بیاید، اما همکاران جوان من نمی‌توانند اینطور کار کنند، آنها هستند که در مشقت و سختی قرار دارند، در حال حاضر و به همین خاطر وضعیت بسیار وحشتناکی وجود دارد و به نظرم در ۱۰سال آینده ما نخواهیم توانست متخصص کودکانی که بتواند وظیفه‌اش را انجام دهد، تربیت کنیم به علاوه اینکه اصلاً کسی حاضر نمی‌شود به این تخصص بیاید، آموزش ببیند و تربیت شود. 

 آقای دکتر سالک! یکی از چالش‌هایی که رزیدنت‌ها دارند بحث رفتار‌های پادگانی است که در دانشگاه‌ها با آنها می‌شود. چرا این روند اشتباه بین اساتید ادامه دارد و این چرخه اصلاح نمی‌شود؟
نظم و انضباط باید همه‌جا باشد، به خصوص در رشته کودکان که کوچک‌ترین سهل‌انگاری و بی‌نظمی به قیمت جان این موجودات ظریف تمام می‌شود، بنابراین باید این نظم و انضباط وجود داشته باشد، اما متأسفانه به ما آموزش نداده‌اند که رفتار‌های اجتماعی خود را صحیح انجام دهیم و این نظم و انضباط توأم با احترام باشد. متأسفانه ما آموزش ندیده‌ایم که روابط اجتماعی خود را به گونه‌ای تنظیم کنیم که همه از محیط کار لذت برند و هیچ‌کس مورد بی‌احترامی قرار نگیرد. این مشکلی است که در بسیاری از دانشگاه‌های ما وجود دارد. آموزش در بسیاری از دانشگاه‌های ایران به شیوه درستی نیست و روز به روز هم افت می‌کند. در روی کاغذ برنامه‌ها خیلی خوب است، برنامه‌های صحیح و کاربردی نوشته می‌شود، اما در اجرا متأسفانه اجرا نمی‌شود و موجب صدمات روحی و روانی به رزیدنت‌ها می‌شود و در اینجا به نظر من نه استاد از خدمتی که ارائه می‌کند، لذت می‌برد و نه آموزش‌گیرنده لذت می‌برد و محیط ناامنی وجود دارد، بنابراین من تأیید می‌کنم که شرایط خوب نیست. 

 در حال حاضر چند بیمارستان بخش اورژانس کودکانشان تعطیل شده‌است؟
اکثریت بیمارستان‌ها، دیگر تمایلی به داشتن بخش کودکان ندارند، بخش کودکان بخش ضرر‌دهی است، چون تعرفه‌هایش بسیار پایین است و بیمارستان‌ها به جای اینکه تختشان را با یک بیمار کودک اشغال کنند که مراقبت و نگهداری از آن نیاز به مهارت بیشتری دارد، ترجیح می‌دهند یک بیمار ارتوپدی و جراحی بخوابانند و افرادی را انتخاب می‌کنند که درآمد بیمارستان بیشتر شود و بتوانند بیمارستان را بچرخانند. البته مدیر بیمارستان نیز چاره‌ای ندارد و باید بیمارستان را بچرخاند. وقتی بخش کودکان هیچ درآمدی ندارد، چگونه باید آن را اداره کنند؟ بنابراین تمایل ندارند کلاً آن بخش را داشته‌باشند و در اینجاست که به خصوص در مواقع شیوع بیماری‌ها، کودکان و خانواده آنها واقعاً مستأصل می‌شوند. 

 شاید پزشکان هم حق دارند تا درآمد بیشتری داشته باشند، اما به طور خاص در حوزه بیماری‌های اطفال ما با کودکان بیماری مواجهیم که رها کردنشان می‌تواند خسارات جبران‌ناپذیری را موجب شود. از نگاه شما بحث اخلاق پزشکی کجای این ماجرا باید دیده شود؟
اخلاق بسیار مهم است، اما گاهی اوقات در شرایطی قرار می‌گیرید که بین رعایت اخلاق و مسائل دیگر ناگزیر هستید دست به انتخاب بزنید. اگر ما بخواهیم یک بیمار را خیلی خوب ببینیم، باید به همه سؤالاتش پاسخ دهیم با احترام و آهسته با او برخورد کنیم، اما در بخش دولتی با آن همه مریض که پشت در ایستاده‌اند، شما نمی‌توانید اینها را رعایت و به حرف همه بیماران گوش کنید، چراکه ده‌ها بیمار پشت در ایستاده‌اند و این شما را مجبور می‌کند تا از استانداردهایتان کوتاه بیایید. در حالی که اگر به پزشک حقوق واقعی را می‌پرداختند می‌توانستیم اخلاق را هم بهتر رعایت کنیم. 

 آقای دکتر همین حالا هم تعرفه‌های پزشکی از توان بسیاری از افراد خارج است!
بله مردم ندارند، این بیمه‌ها هستند که باید جوابگو باشند. بیمه تأمین اجتماعی برای یک متخصص در بخش خصوصی ۴۰ هزار تومان پول می‌دهد و ۲۰۰ هزار تومان را باید خود بیمار بپردازد. به همین‌خاطر پزشک مجبور می‌شود برای پایدار ماندن مطب خود وقت کمتری اختصاص بدهد و اگر شما بین مسائل اقتصادی و اخلاقی گیر کنید، چه کار می‌کنید؟ بسیاری از همکاران ما بسیار قانع هستند و از بسیاری از نیاز‌های زندگی خود صرف‌نظر می‌کنند، اخلاق را هم رعایت می‌کنند، اما به یک جایی می‌رسند که نمی‌توانند فقط به تنهایی اخلاق را رعایت کنند، چون تکلیفی که به شما می‌شود خودش غیر‌اخلاقی، تحمیلی و غیر‌قابل‌تحمل است. می‌گویند ۲۴۰ هزار تومان از بیمار دریافت کنید، اما تمام پرسش‌هایش اعم از رشد و قد و وزن و تغذیه را جواب بده، مشکلات بهداشتی کودک مثل خواب و مسواک زدن و کنترل توالت را هم حل کن، معلوم است که چنین چیزی امکان‌پذیر نیست! مانند این است که شما به رستورانی بروید و بگویید من چلوکباب سلطانی می‌خواهم، اما فقط هم ۱۰۰ هزار تومان پول می‌دهم! این در حالی است که این چلو کباب حدود یک میلیون تومان هزینه در بر داشته‌است و چگونه می‌توانید با ۱۰۰ هزار تومان آن را تهیه کنید. پس باید شرایطی ایجاد شود که بتوانیم زندگیمان را اداره کنیم، وقتی زندگیمان اداره شود، اخلاق هم در کنارش خوب رعایت می‌شود. 

 در پایان راهکار شما برای مواجهه با این شرایط چیست؟
به نظر من وزارت بهداشت باید برنامه‌ریزی و بیمه‌ها را تقویت و سعی کند منابع بیمه تلف نشود. بیمه‌های ما بسیار بی‌کفایت هستند و هیچ نظارتی بر آنها نیست، بیمه‌ها باید عمده حق ویزیت (حداقل ۷۰ تا ۸۰ درصد یک تعرفه استاندارد و صحیح) را برعهده بگیرند تا به خانواده‌ها فشاری تحمیل نشود، ضمن اینکه به قول و مسؤلیت خود متعهد باشند؛ حق پزشکان را به موقع بپردازد و نه اینکه ماه‌ها به تمام قسمت‌های سیستم درمان از جمله پزشکان بدهکار باشند و به علاوه اینکه، در مورد سیستم نسخه الکترونیک به تعهدی که داده است، باید پایبند باشند، شما به ما بگویید اگر اخلاق لازم است پس اینجا آن همه قول و قرار پرداخت ۴۸ ساعته چه شده‌است؟ همچنین وزارت بهداشت نباید سیاست‌های بدون پشتوانه و غیرعلمی پیش بگیرد، مثل رایگان کردن ویزیت پزشکان کودکان برای کودکان زیر هفت سال. این چه منطقی دارد که هر فردی ثروتمند هم باشد به درمانگاه دولتی بیاید و بدون اینکه پول بدهد ویزیت شود؟ این خود باعث ازدحام بی‌رویه در سیستم دولتی، کاهش کیفیت ویزیت و موجب صرف بیهوده منابع در بخش‌های مختلف می‌شود.