وقتی به داروخانه‌ها می‌روند، با لبخندی تلخ مواجه می‌شوند و جوابی که دریافت می‌کنند معمولاً یکی است: «موجودی نداریم»، «فعلاً نداریم» یا حتی بدتر از آن «شرکت تحویل نداده»!
مسئولان و کارشناسان این حوزه نیز پیش از این بارها به موضوع کمبود داروی بیماران خاص اشاره کرده بودند. چنان‌که محمدرضا شانه‌ساز، رئیس سابق سازمان غذا و دارو
در روزهایی که بر کرسی ریاست این سازمان تکیه زده بود بارها از مشکلات تأمین داروهای بیماران خاص و تلاش دولت برای رفع این کمبودها می‌گفت. او در اظهار نظری گفته بود: «داروهای بیماران خاص، به‌ویژه داروهای ضدسرطان، هموفیلی و داروهای بیماران دیابتی، در معرض کمبود قرار دارند و ما در تلاش هستیم با استفاده از منابع داخلی و واردات، این مشکل را رفع کنیم».
علی بابایی کارنامی، عضو کمیسیون اجتماعی مجلس نیز در یکی از جلسات خود به وضعیت کمبود داروها اشاره کرده و گفته است: بیش از ۲۰۰ قلم دارو در کشور کمبود دارد. ناکارآمدی طرح دارویار نیز بر کسی پوشیده نیست و شرکت‌های تولیدکننده دارو نیز ناراضی هستند. ما جلو واردات داروهای خارجی را گرفتیم تا دارو در داخل تولید شود اما از شرکت‌های داخلی نیز حمایت نمی‌شود.
مرتضی محمدزاده، معاون سیاسی و اجتماعی استاندار آذربایجان شرقی نیز در این زمینه ابراز نگرانی و بیان کرده است: بیماران دیابتی، هموفیلی، سرطانی، ام‌اس، تالاسمی، کلیوی و... از جمله بیمارانی هستند که به دلیل توزیع نامناسب، همواره با درد مضاعفی مواجه می‌شوند. البته کمبودهای مقطعی در تأمین داروهای بیماران خاص به دلیل وضعیت تحریم‌ها و مشکل تأمین داروهای وارداتی شاید واقعیتی پذیرفته شده باشد؛ ولی توزیع خارج از شبکه به‌هیچ عنوان قابل‌هضم نیست.
یکی از گروه‌های بزرگ و پرچمدار در این بحران، انجمن هموفیلی ایران بوده است. این انجمن بارها نگرانی‌های خود را از کمبود داروهای درمان هموفیلی ابراز و تأکید کرده داروهای بیماران هموفیلی به دلیل تحریم‌ها و محدودیت‌های ارزی به‌شدت دچار کمبود است و این بحران، زندگی بیماران را تهدید می‌کند.
به گفته برخی کارشناسان، این وضعیت، یک اتفاق تصادفی نیست، بلکه یک بحران سیستماتیک است که ریشه در سیاست‌ها، بی‌توجهی‌های سازمانی و ناهماهنگی‌های اجرایی دارد. در شرایطی که داروهای حیاتی برای بیماران خاص به‌راحتی در دسترس نیست، داروهایی که به دست بیماران نمی‌رسند، از بازار سیاه سر در می‌آورند.
چرا داروهای بیماران خاص در داروخانه‌ها توزیع نمی‌شود؟
هادی احمدی، عضو هیئت مدیره انجمن داروسازان در پاسخ به اینکه چرا داروخانه‌ها به سمت و سوی توزیع داروهای خاص نمی‌روند، می‌گوید: این موضوع به این دلیل نیست که توزیع ناعادلانه است، بلکه سازمان‌های بیمه‌گر همراه و همگام با بیماران نیستند. بیمه ۱۰۰درصد هزینه برخی داروهای خاص مانند فاکتورهای خونی را می‌دهد و بیمار پرداختی ندارد. این داروها باید نقدی یا حداکثر با چک یک ماهه خریداری شود و الان سازمان‌های بیمه‌گر حدود هفت ماه است پول داروخانه‌ها را نداده‌اند.
وی در همین راستا توضیح داد: با یکی از همکاران که داروهای خاص را توزیع می‌کند صحبت کردم، می‌گفت ۳۰میلیارد تومان از سازمان‌های بیمه‌گر بابت داروهای خاص طلب دارد و چک‌های او در حال برگشت خوردن است و اعتبار او نزد بانک‌ها از بین می‌رود، به خاطر اینکه سازمان‌های بیمه‌گر پول نمی‌دهند.
سازمان تأمین اجتماعی از خرداد ۱۴۰۳، یک ریال بابت بدهی داروخانه‌ها پرداخت نکرده است. این داروها اولاً گرانقیمت هستند، بحث میلیاردی است؛ ثانیاً همه در دل بیمه‌ها می‌رود و بیمار پرداختی ندارد. از طرفی مالیات آن‌ها هم بالا و ۱.۵درصد است. از طرفی بدعهدی بیمه‌ها و سود کم و از سوی دیگر مالیات بالا وجود دارد. هر کسی توان ندارد. داروخانه‌هایی هم که این داروها را توزیع می‌کنند واقعاً ایثارگری می‌کنند، چرا که از جیب خودشان هزینه می‌کنند و سازمان‌های بیمه‌گر همراه نیستند.
بهمن صبور، نایب رئیس انجمن داروسازان تهران نیز با بیان اینکه داروهای بیماران خاص به دلیل محدود بودن تعداد بیماران و خاص بودن داروها، در همه داروخانه‌ها توزیع نمی‌شود، به خبرنگار ما می‌گوید: این داروها فقط در داروخانه‌های خاص و مراکز مشخصی توزیع می‌شوند تا دسترسی بیماران راحت‌تر باشد. برای مثال داروی یک بیماری نادر که در کشور فقط ۶۰۰ بیمار دارد را نمی‌توان در تمام داروخانه‌ها توزیع کرد، زیرا در این صورت دارو به دست بیماران نمی‌رسد. بنابراین دارو باید در داروخانه‌های خاص توزیع شود تا بیماران به‌راحتی بتوانند داروهای خود را دریافت کنند. پیشنهادهایی با سازمان غذا و دارو مطرح شده است که داروها به‌صورت چرخشی توزیع شوند یا به داروخانه‌هایی نزدیک محل سکونت بیماران ارسال شوند.
او ادامه می‌دهد: یکی از بزرگ‌ترین مشکلات در این زمینه، نقدینگی است. سازمان‌های بیمه‌گر، سازمان هدفمندی یارانه‌ها و سازمان برنامه و بودجه هنوز به تعهدات خود در پرداخت مطالبات عمل نکرده‌اند. به همین دلیل بسیاری از داروخانه‌ها با مشکلات مالی روبه‌رو هستند. برای مثال برخی داروها که برای بیماران خاص تجویز می‌شود، بسیار گران هستند. برخی از این داروها حتی ۹۰ تا ۹۵ درصد زیرپوشش بیمه قرار دارند، اما هزینه‌هایی که به بیمار تحمیل می‌شود بسیار بالاست. یک دارو برای بیماران خاص می‌تواند ماهانه حدود ۷۰میلیون تومان هزینه داشته باشد، اما بیمه تنها حدود ۳۰۰هزار تومان از این مبلغ را پرداخت می‌کند. این تفاوت زیاد موجب شده بسیاری از بیماران برای تأمین دارو با مشکلات مالی روبه‌رو شوند.
بحران نقدینگی و تأثیر آن بر تأمین داروهای بیماران خاص
صبور با تأکید بر اینکه از شهریور تاکنون سازمان دارویار و بیمه‌ها هنوز به تعهدات مالی خود عمل نکرده و پول موردنیاز برای تأمین داروهای بیماران خاص را نپرداخته‌اند، بیان می‌کند: این تأخیر در پرداخت‌ها موجب شده داروهای خاص، از جمله داروهای شیمی‌درمانی، در دسترس نباشند و داروخانه‌ها نتوانند آن‌ها را به بیماران ارائه دهند. مسئله نقدینگی به‌طور مستقیم بر فرایند تأمین دارو تأثیر گذاشته است. برای مثال شرکت‌های دارویی پیش‌فاکتور ارسال می‌کنند اما برای ارسال دارو از داروخانه‌ها خواسته می‌شود پول نقد پرداخت کنند. در نتیجه اگر پول نقد به شرکت‌های دارویی پرداخت نشود، دارو به داروخانه‌ها نمی‌رسد و بیماران برای دریافت دارو در داروخانه‌ها در حال جست‌وجو هستند. در این شرایط بخش خصوصی که شامل داروخانه‌ها و مراکز درمانی هستند، با مشکلات مالی جدی روبه‌رو می‌شوند.
او معتقد است: دولت و سازمان‌های بیمه‌گر معمولاً مطالبات خود را به‌موقع پرداخت نمی‌کنند و این مسئله برای بخش خصوصی به بحران مالی تبدیل شده است. به همین دلیل بسیاری از داروخانه‌ها و مراکز درمانی مجبورند برای تأمین دارو به منابع مالی خود تکیه کنند که این موضوع به دلیل کمبود نقدینگی برای آن‌ها ممکن نیست. یکی از مشکلات اساسی این است که دولت به عنوان یک نهاد عمومی با بخش خصوصی تعامل نمی‌کند و در عوض بخش خصوصی مجبور به تسویه حساب با چک‌های برگشتی و مسائل مالی خود است. در حالی که دولت و سازمان‌های دولتی با یکدیگر تعامل دارند و در صورت پرداخت نشدن تعهدات، کارمندان دولتی مورد پیگرد قرار نمی‌گیرند، اما ممکن است بخش خصوصی در صورت نداشتن توانایی در پرداخت تعهدات خود، با مشکلات قضایی و حتی زندان مواجه شود.
نایب رئیس انجمن داروسازان تهران در خصوص مزایای طرح دارویار این‌گونه توضیح می‌دهد: با اجرای طرح دارویار مشکلات بسیاری در زمینه تأمین داروهای خاص به وجود آمد. یکی از عمده‌ترین مشکلات، افزایش قیمت داروها بود که به دنبال اجرای این طرح اتفاق افتاد. دولت اعلام کرد تفاوت قیمت‌ها باید به قیمت شهریور ۱۴۰۰ بازگردد، اما این در حالی است که قیمت‌ها همچنان افزایش یافته و دولت هنوز پرداختی در این زمینه انجام نداده است. این موضوع موجب شده داروها با قیمت‌های جدید به داروخانه‌ها برسند و این داروها توسط انجمن داروسازان خریداری نشود. در نتیجه بیماران به دلیل نبود دارو در داروخانه‌ها با مشکلات جدی روبه‌رو شده‌اند.
یکی دیگر از مشکلات اساسی، کمبود تسهیلات مالی برای داروخانه‌ها به‌ویژه در توزیع داروهای خاص است. داروخانه‌ها با مشکلات مالی زیادی روبه‌رو هستند، چرا که به جز وام‌های صفر درصد که معمولاً از سوی دولت ارائه نمی‌شود، پرداخت‌های بیمه‌ها به‌شدت دیر و نامناسب است و وضعیت دارویار نیز در پرداخت‌ها بسیار ضعیف است. این شرایط موجب شده اوضاع مالی داروخانه‌ها به‌ویژه در بخش داروهای خاص بسیار اسفناک باشد.
او می‌افزاید: در این اوضاع اقتصادی و با توجه به افزایش قیمت‌ها، باید سود ۵درصدی از خرید دارو وجود داشته باشد. حتی سوپرمارکت‌ها که کالاهای دیگری می‌فروشند، سود بیشتری از ۵درصد دارند. به‌علاوه، این ۵درصد نه تنها نقدی پرداخت نمی‌شود، بلکه معمولاً ۶ماه بعد به داروخانه‌ها پرداخت می‌شود. این مسئله موجب ایجاد مشکلات جدی در نقدینگی داروخانه‌ها می‌شود. در شرایط کنونی، قیمت داروها روز به روز افزایش پیدا می‌کند، چرا که بیشتر داروها وارداتی هستند و با افزایش قیمت ارز، هزینه‌ها نیز بالا می‌رود. در این وضعیت حتی اگر بیمه‌ها یا دولت پول دارو را پرداخت کنند، این مبلغ دیگر برای خرید دارو مناسب نیست، چرا که با افزایش قیمت‌ها داروخانه‌ها مجبور هستند بار دیگر به دنبال تأمین نقدینگی برای خرید دارو باشند. چرخه معیوب تأمین دارو و پرداخت‌ها در نهایت به نبود دارو و آسیب به بیماران منجر می‌شود.
مشکلات پرداختی طرح دارویار
صبور در پاسخ به این پرسش که طرح دارویار مزایایی هم داشت یا خیر، می‌گوید: اجرای طرح دارویار که با هدف تأمین دارو برای بیماران خاص آغاز شد، در ابتدا موفقیت‌هایی به همراه داشت. در آغاز این طرح، دولت حدود ۱۴ تا ۱۵ هزار میلیارد تومان به صندوق دارویار اختصاص داد و ماهانه مبلغی حدود ۳ تا ۳.۵ هزار میلیارد تومان به داروخانه‌ها و مراکز درمانی برای تأمین داروها پرداخت می‌کرد. در این دوره سیستم تأمین دارو به‌خوبی کار می‌کرد و مشکلات بسیاری از بیماران حل شد. اما پس از مدتی که این منابع مالی به پایان رسید، مشکلات آغاز شد. از آن زمان پرداخت‌ها به‌طور نامنظم و با تأخیرهای طولانی انجام می‌شود. در حال حاضر پرداخت‌ها به صورت شش یا هفت ماه یک‌بار صورت می‌گیرد که این موضوع سبب شده مشکلات تأمین دارو برای داروخانه‌ها و بیماران خاص تشدید شود. اکنون این بی‌نظمی به حدی رسیده که داروخانه‌ها نمی‌دانند چه زمانی پول به دستشان می‌رسد. برخی ماه‌ها هیچ پرداختی صورت نمی‌گیرد و در برخی موارد پرداخت‌ها به صورت دو ماه پشت سر هم انجام می‌شود که این نوسان‌ها موجب بحران مالی در بخش دارویی کشور شده است. برای رفع این مشکلات، پرداخت‌ها باید مستمر و ماهیانه انجام شود تا داروخانه‌ها بتوانند به‌راحتی داروهای مورد نیاز بیماران را تأمین کنند و از مشکلات مالی جلوگیری شود. بی‌نظمی در پرداخت‌ها تنها به فشار مالی بیشتر به بخش دارویی و کمبود دارو در داروخانه‌ها منجر می‌شود.
به گفته نایب رئیس انجمن داروسازان تهران، در حوزه داروسازی برخی نهادهای دیگر در امور این بخش دخالت می‌کنند که موجب شده تصمیم‌گیری‌ها از دایره اختیارات سازمان غذا و دارو خارج شود. او تصریح می‌کند: در حال حاضر سازمان غذا و دارو بیشتر به عنوان مجری تصمیمات نهادهایی مانند دیوان هیئت مقررات‌زدایی، شورای رقابت و اصل ۹۰ عمل می‌کند. این در حالی است که ورود اصل۹۰ به مسائل وزارت بهداشت، غیرمتخصصانه و خارج از حیطه وظایفش به نظر می‌رسد. پیش از این، مرجع اصلی وزارت بهداشت کمیسیون بهداشت مجلس بود، اما اکنون این مرجع حذف شده و اصل۹۰ که وظیفه نظارت تخصصی ندارد، به تهدید و اعمال فشار علیه وزارت بهداشت پرداخته و حتی از ابزارهایی مانند استیضاح استفاده می‌کند. این وضعیت نشان‌دهنده سوءاستفاده از جایگاه نظارتی اصل ۹۰ است.
پیشنهادهایی برای بهبود ارائه خدمات دارویی به بیماران خاص
نایب رئیس انجمن داروسازان تهران راهکارهای خود در حوزه سلامت برای حل مشکلات نقدینگی و بهبود عملکرد دستگاه‌ها را این‌گونه بیان می‌کند: پیشنهاد نخست این است نهادهای مختلفی همچون مجلس شورای اسلامی، دولت، سازمان برنامه و بودجه، سازمان هدفمندی یارانه‌ها، بیمه‌ها، دادستانی کل کشور و دیوان محاسبات ضمن همکاری با یکدیگر، منابع مالی مراکز درمانی را به‌موقع و طبق زمان‌بندی مشخص پرداخت کنند.
دومین راهکار، ارائه تسهیلات ارزان‌قیمت و کم‌بهره برای حوزه سلامت از طریق بانک‌ها و همچنین تسهیل در تحقیقات و تأمین اسناد مورد نیاز در این زمینه است. سومین پیشنهاد این است نهادهایی که به صورت غیرضروری در امور وزارت بهداشت دخالت می‌کنند، مانند شورای رقابت، هیئت مقررات‌زدایی، اصل۹۰ و... باید از این حوزه کنار بروند و تمام امور مربوط، به وزارت بهداشت بازگردد. در غیر این صورت ادامه این روند فقط به مشکلات بیشتر دامن خواهد زد و امکان بهبود فراهم نخواهد شد.
جالب است بدانید در هیئت مقررات‌زدایی هیچ نماینده‌ای از حوزه سلامت حضور ندارد و در شورای رقابت و اصل۹۰ نیز نمایندگان وزارت بهداشت به‌طور مؤثر اجازه صحبت و تصمیم‌گیری ندارند. در این شرایط، تصمیمات این نهادها به‌دور از تخصص و نیازهای واقعی حوزه سلامت گرفته می‌شود.
صبور در خاتمه اظهار می‌کند: برای پیشرفت کشور در این حوزه‌ها باید عقلانیت جایگزین احساسات شده و همکاری میان نهادها به‌طور جدی تقویت شود تا به نتایج مثبت و مؤثری دست یابیم. یکی از پیشنهادهای مهم برای بیماران خاص، رساندن دارو به درِ منزل از طریق داروخانه‌های محلی است. آن‌ها می‌توانند به‌راحتی و بدون نیاز به مراجعه به مراکز درمانی، داروهای مورد نیاز را دریافت کنند. با این حال به دلیل فشارهایی که از نهادهای مختلف وارد می‌شود، وزارت بهداشت نمی‌تواند این طرح را به‌طور مؤثر پیاده‌سازی کند.
در تأمین «داروی تولید داخل» مشکلی نداریم
همچنین معصومه هداوند خانی، رئیس اداره بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج وزارت بهداشت اعلام می‌کند: با توجه به اینکه ۱۰۷ بیماری خاص، نادر و صعب‌العلاج از محل پوشش بیمه‌های پایه و صندوق بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج تحت حمایت است و در هر بسته خدمتی، داروهای ضروری بیماران لحاظ شده و تأمین داروها از دو منبع داروی تولید داخل و داروی وارداتی است، بنابراین در حوزه تأمین داروی تولید داخل مشکلی نداریم ولی برای داروهای وارداتی، به‌دلیل مسائل تحریم و تأمین نشدن به‌موقع ارز و نوسان‌های ارزی، گاهی تأمین این گروه دارویی در بعضی از ماه‌های سال دچار مشکل شده که مراتب از سوی سازمان غذا و دارو قابل پیگیری است.
او به خبرنگار ما می‌گوید: هزینه دارویی بیماران بسته به نوع دارو، تحت پوشش بیمه‌های پایه، سهم صندوق بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج و گاهی با اندکی پرداخت از جیب بیمار است و در هر بسته خدمتی براساس نوع بیماری شامل ویزیت، مشاوره، خدمات آزمایشگاهی، تصویربرداری، توان‌بخشی، تجهیزات پزشکی مصرفی، دندانپزشکی، داروها و خدمت بستری تحت حمایت است. همچنین همه ساله نیاز دارویی بیماران خاص و صعب‌العلاج براساس تعداد بیماران، پیش‌بینی و به منظور تأمین به‌موقع به سازمان غذا و دارو اعلام می‌شود و پس از تأمین، در اختیار داروخانه‌های منتخب برای ارائه به بیماران قرار می‌گیرد.