[ مریم رضاخواه]  هزینه‌های بالای درمان بیماران، به‌ویژه بیماران مبتلا به مریضی‌های سخت و صعب‌العلاج، در کنار تامین داروهای گران‌قیمت و نایاب همواره یکی از چالش‌های جدی خانواده‌های ایرانی و به‌خصوص بیماران کم‌بضاعت جامعه بوده و هست. موضوعی که باعث شده گروهی از بیماران به خاطر ناتوانی در پرداخت هزینه‌ها یا قید درمان را بزنند یا با وجود داشتن بیمه درمانی، در پرداخت هزینه‌ها ناتوان باشند. در چنین شرایطی با هدف دسترسی آسان و ارزان‌قیمت به خدمات بهداشتی و درمانی به‌ویژه در اقشار آسیب‌پذیر، اقداماتی در دستور کار دولت قرار گرفته که از آن جمله می‌توان به پوشش رایگان بیمه‌ای برای پنج دهک اول جامعه، افزایش پوشش‌های بیمه‌ای درمان‌های ناباروری، حمایت ویژه مالی از ۱۰۷ گروه بیماری خاص و صعب‌العلاج و از جمله سرطان‌ها در قالب تشکیل صندوقی ذیل سازمان بیمه سلامت و... اشاره کرد.   درمان رایگان کودکان زیر 7 سال نیز  یکی دیگر از این اقدامات است. براساس گزارش میدانی خبرنگار شهروند از بیمارستان حضرت علی اصغر(ع) بعضی از والدین مدعی هستند که داشتن بیمه پایه شرط درمان رایگان است اما وزارت بهداشت می گوید: «با توجه به طرح‌های نظام سلامت، کودکان زیر هفت سالی که حتی پوشش بیمه‌ای هم نداشته باشند تا سه ماه رایگان از خدمات درمانی می‌توانند بهره‌مند شوند و پس از سه ماه بر اساس آزمون وسع که وجود دارد، اگر فرد بیمار محق منابع حمایتی باشد، یعنی در یکی از پنج دهک جامعه قرار گرفته باشد، حمایت می‌شود. پس این طرح، تمام کودکان زیر هفت سال را شامل می‌شود.»

جدیدترین اقدام دولت و وزارت بهداشت نیز تدبیر برای درمان ارزان کودکان بیمار است که در راستای اجرای قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت و با استناد به بند الف ماده ۹ قانون احکام دائمی ‌برنامه‌های توسعه کشور صورت گرفت. براساس این مصوبه، همه خدمات  ویزیت، بستری و سرپایی کودکان زیر هفت سال، به استثنای داروهای سرپایی در مراکز دولتی دانشگاهی، رایگان شده است. با این وجود، کمی‌ بیشتر از یک‌سال طول کشید تا طرح دولت برای درمان رایگان کودکان زیر هفت سال جنبه اجرایی به خود بگیرد.
 جزئیات اجرای این طرح به تما‌می ‌بیمارستان‌های مشمول طرح ارسال شده و باید تمام خدمات بدون دریافت هیچ هزینه‌ای ارائه شود.
بر همین اساس، سازمان‌های بیمه‌گر پایه مکلفند ۱۰۰درصد تعرفه دولتی برای خدمات سرپایی و سرپایی فوریت‌های پزشکی شامل معاینه، آزمایشگاه، تصویربرداری و توانبخشی و همچنین خدمات بستری و فوریت‌های پزشکی کودکان زیر هفت سال را پرداخت کنند که به تبع، رضایت و آرامش‌خاطر خانواده‌ها در پیگیری روند درمان فرزندشان را به دنبال دارد.

در بیمارستان دولتی چه خبر است؟
کودک دو ساله‌اش را از هفته گذشته در بیمارستان فوق‌تخصصی کودکان حضرت علی‌اصغر(ع) بستری کرده است. روی صندلی فلزی بیمارستان نشسته و به بیرون خیره شده است، می‌گوید: «پسرم چهار سال دارد، تشنج کرده است. یک هفته‌ای است که اینجا هستیم.» هنوز صورت‌حساب را نگرفته است، اما به خبرنگار «شهروند» می‌گوید: «به ما گفتند فقط باید هزینه‌های دارو و همراه را پرداخت کنید. فکر کنم هزینه‌های درمان و بستری رایگان است.»
مادر و پدر دیگری در حیاط بیمارستان کز کرده‌اند. آنها هم کودک‌شان را از شب گذشته به این بیمارستان آورده‌اند. این کودک هم تب شدید داشته که پدر و مادر مجبور شده‌اند به بیمارستان مراجعه کنند. مادر با بغض می‌گوید: «آدرینا را دو شب پیش به یکی از بیمارستان‌های خصوصی کودکان بردیم. تب بالایی داشت و پایین نمی‌آمد. پیش از اینکه به بیمارستان بروم، مطب رفته بودم. دواهای نسخه آقای دکتر تب آدرینا را پایین نیاورد، مجبور شدیم او را به بیمارستان خصوصی ببریم.»
سری تکان ‌می‌دهد، آهی ‌می‌کشد و ادامه ‌می‌دهد: «هزینه‌های آنجا سرسام‌آور بود، برای یک شب 11میلیون‌و800هزار تومان پرداخت کردیم. شاید باور نکنید این 11میلیون را  قرض گرفتیم. تصمیم گرفتیم آدرینا را به بیمارستان دولتی ببریم. بخش پذیرش به ما گفت بیمه نداریم و هزینه‌ها با فرانشیز حساب ‌می‌شود، ولی اگر بچه بیمه داشته باشد، همه روند درمان رایگان است.» پدر آدرینا که کنار همسرش نشسته، رشته کلام را به دست ‌می‌گیرد و در ادامه به «شهروند» ‌می‌گوید: «همزمان با پذیرش از یکی از بستگانم خواستم بیمه سلامت را برای آدرینا ثبت‌نام کند. فکر کنم مبلغ کمی ‌هم پرداخت کرد. با ثبت‌نام دخترم در بیمه سلامت پذیرش ما هم رایگان شد.»
 ردیف‌به‌ردیف، روبه‌روی اتاق تریاژ در بخش اورژانس نشسته‌اند. هر پدر یا مادری کودکی را در آغوش دارند. کودکانی که حال خوشی ندارند و باید در این صف زجرآور به انتظار بنشینند. یکی‌یکی وارد اتاق تریاژ ‌می‌شوند. یکی کرونا دارد، دیگری مشکل سینوزیت. کودک دو ساله‌ای دستش ضرب دیده است، دختر پنج‌ساله‌ای سرفه‌های شدید دارد و...
 پس از اولویت‌بندی در اتاق تریاژ هر کدام از والدین به سمت اتاق پذیرش ‌می‌روند تا ویزیت پزشک را پرداخت کنند. محمد که پدر دختربچه یک‌سال‌ونیمه‌ای است که او را در آغوش کشیده، پس از پذیرش ‌می‌گوید که دخترش  رایگان درمان ‌می‌شود. اما مادر جوانی که به همراه دو کودکش برای درمان مشکل سینوزیت دخترش به بیمارستان مراجعه کرده است، باید برای هزینه درمان 120هزارتومان پرداخت کند. او که سه دختر زیر هفت سال دارد،  ‌می‌گوید: «برای مداوای  دختر دومم به بیمارستان مراجعه کردم. او مشکل سینوزیت دارد. با کوچک‌ترین هوای سردی چشمانش دچار مشکل ‌می‌شود و سرفه ‌می‌کند. بچه‌هایم تحت پوشش بیمه  خودم هستند. تصور ‌می‌کردم که محل کارم دختر دوم و سومم را نیز بیمه کرده باشد، اما گویا اینطور نبوده و تنها دختر اولم بیمه تامین اجتماعی دارد. شرط درمان رایگان هم داشتن بیمه پایه است، به همین علت برای ویزیت دکتر 120هزار تومان پرداخت کردم.»  
پدر دیگری از سالن بزرگ بیمارستان به همراه پسر 6 ساله‌اش که ترخیص شده، خارج ‌می‌شود. چهار روز پیش ماشین به پسرش زده و فرار کرده است. ‌می‌گوید هزینه‌های درمان رایگان بوده، اما هزینه‌های دارو را خودش تقبل کرده است.
اجازه می‌گیرم، وارد واحد ترخیص می‌شوم و با مسئول واحد صحبت می‌کنم. او می‌گوید: «از اواخر سال گذشته طبق دستورالعمل اعلام‌شده از سوی وزارت بهداشت، پرداختی بیماران زیر هفت سال رایگان است، به جز هزینه‌های همراه و غذای بیمار که شامل بیمه نیست، بنابراین آنهایی که بیمه پایه دارند، شامل خدمات درمانی، تامین اجتماعی و نیروهای مسلح هزینه‌های پرداختی‌شان بابت درمان رایگان است. قبل از قانونی‌شدن رایگان‌شدن هزینه‌های همه کودکان زیر هفت سال، تنها بیمارانی که از پنج دهک اول جامعه بودند، مشمول این طرح ‌می‌شدند، اما از حدود اسفندماه سال گذشته همه کودکان ‌می‌توانند از این طرح استفاده کنند.»

شروط طرح درمان رایگان کودکان زیر 7 سال
دکتر محمدتقی طباطبایی، رئیس بخش نفرولوژی و آنکولوژی کودکان بیمارستان مفید و عضو انجمن سرطان کودکان به «شهروند» ‌می‌گوید: «سال قبل در دی‌ماه این طرح مطرح شد و از اسفند و با ابلاغ وزارت بهداشت در بیمارستان ما اجرایی و آغاز شد.»
 او د‌رباره این طرح می‌گوید: «معتقدم کار بسیار خوبی است. از اسفندماه نزدیک به 2هزار کودک زیر هفت سال رایگان بستری شدند و حدود 5هزار کودک هم به صورت سرپایی رایگان ویزیت شده‌اند.»
 این طرح شرط‌هایی دارد که طباطبایی در مورد آنها ‌می‌گوید: «مثلا باید کودکان شهروند ایرانی بوده و بیمه پایه داشته باشند. در واقع اگر این کودکان بیمه پایه نداشته باشند، به‌صورت رایگان بستری یا ویزیت نمی‌شوند. اکثر کودکانی که به این بیمارستان مراجعه ‌می‌کنند زیر هفت سال دارند، ولی به این معنی نیست که کودکان بالای هفت سال به بیمارستان تخصصی کودکان مراجعه نمی‌کنند، فقط تعدادشان در مقابل کودکان زیر هفت سال کمتر است. سهم بالایی از نقدینگی بیمارستان‌های کودکان از طریق فرانشیز کودکان زیر هفت سال است. پیش از این طرح، در قسمت بستری 10درصد و در قسمت سرپایی 30درصد  فرانشیز داده ‌می‌شد، اما در حال حاضر این فرانشیزها نه در قسمت بستری و نه در قسمت درمان سرپایی گرفته نمی‌شود. مشکل این است که هر ماه بیمارستانی همچون بیمارستان مفید از نظر نقدینگی  میلیاردی عقب ‌می‌ماند.»
او در ادامه با بیان اینکه باید وزارتخانه به گونه‌ای عمل کند که به‌طور منظم نقدینگی بیمارستان‌ها را شارژ کند، ‌می‌گوید: «بیمه باید فرانشیز را به‌موقع پرداخت کند تا بیمارستان از عهده هزینه‌هایش برآید. »
او تصریح ‌می‌کند: «نکته دوم این است که باید بیماران بیمه پایه داشته باشند. بعضی از خانواده‌ها که بیمه پایه ندارند یا بعضی از خانواده‌های کودکان بالای هفت سال، با شناسنامه کودک «زیر» هفت سال، او را به بیمارستان ‌می‌آورند. مثلا بچه 12 سال دارد، ولی به علت اینکه فرانشیز برای بچه 12ساله رایگان نیست، با شناسنامه یا کدملی بچه چهار یا پنج ساله‌اش به بیمارستان مراجعه ‌می‌کند! سیستم هم نمی‌تواند چک کند. در واقع در این طرح، سیستم هنوز در حدی نیست که بتواند  روند شناسایی را به‌درستی  تشخیص دهد.»

طرح بسیار خوبی است
رئیس بخش نفرولوژی و آنکولوژی کودکان بیمارستان مفید تاکید می‌کند: «اکنون هر بیماری که کدملی کودک زیر هفت سال را ارائه بدهد، سیستم به او نوبت ‌می‌دهد و کودک ‌می‌تواند از درمان رایگان بهره‌مند شود. در روند درمان، پزشک هنگام ویزیت به فاصله سنی بیمار با کدملی درج‌شده پی ‌می‌برد. از طرفی هیچ پزشکی هم کودک را از ادامه درمان به دلیل تقلب منع نمی‌کند و کودک 12 ساله با همان کدملی کودک کوچک‌تر از هفت سال  ویزیت ‌می‌شود. این موارد در سیستم تعریف نشده که یکی از چالش‌های این طرح است.»
او از سرکشی بیمارستان‌ها و مراکز خصوصی به عنوان چالش دیگر این طرح یاد می‌کند و ‌می‌گوید: «بیمارستان‌هایی هستند که بیمارستان‌های عمو‌می‌ غیردولتی نام دارند. اینها تحت هیچ شرایطی زیر بار این طرح نمی‌روند. اگر کودک زیر هفت ساله‌ای به این مراکز مراجعه کند، او را به بیمارستان دولتی ارجاع ‌می‌دهند. این بیمارستان‌ها کودکان را ویزیت ‌می‌کردند، اما از زمانی که طرح رایگان درمان کودکان زیر هفت سال آغاز شده است، دیگر این کودکان را ویزیت نمی‌کنند و به بیمارستان‌های کاملا دولتی ارجاع ‌می‌دهند. »

روزی اجرای این طرح آرزوی ما بود
این استاد دانشگاه ادامه می‌دهد: «در اینکه طرح درمان رایگان کودکان زیر هفت سال، طرح بسیار خوبی است، هیچ شکی وجود ندارد. روزی آرزوی ما این بود که سالمندان بالای 65 سال و کودکان زیر هفت سال رایگان درمان شوند، ولی باید حواشی طرح کاملا مطالعه‌ و بررسی شود.» او در ادامه ‌می‌گوید: «همه بیمارستان‌های تک‌تخصصی رایگان کودکان زیر هفت سال را ویزیت، درمان و بستری ‌می‌کنند. اصل قضیه در رایگان‌بودن است، قطعا بعضی از داروهای گران به‌راحتی در دسترس نبوده و در بیمارستان‌ها موجود نیست که به صورت رایگان ارائه شود. بعضی از خدمات توانبخشی در این طرح تعریف نشده و ممکن است در بیمارستانی هنوز این طرح به‌صورت کامل پوشش‌دهی نشده باشد. گفتاردرمانی و شنوایی‌سنجی جزو مواردی است که به طور کامل در این طرح رایگان، وجود ندارد. گاهی هم مواردی وجود دارد که ممکن است خانواده‌ها معترض باشند.   نیاز است کارشناسان این طرح راه کارهایی را برای جلوگیری از سوء استفاده ای احتمالی ارائه دهند. با این اقدام بسیاری از دغدغه های موجود برطرف خواهد شد.»

ارائه روشی برای جلوگیری از سوءاستفاده 

دکتر اعظم غلا‌می، ‌فوق‌تخصص ریه کودکان و یکی از اعضای  هیأت علمی‌ دانشگاه علوم پزشکی کرمان، در مورد ارزیابی این طرح به «شهروند» ‌می‌گوید: «در بیمارستان و کلینیک تخصصی  ما کودکان زیر هفت سال بدون توجه به اینکه در چه دهکی قرار گرفته باشند، از ویزیت تا بستری و جراحی، رایگان درمان ‌می‌شوند. هرکسی که بیمه داشته باشد، رایگان ویزیت و درمان ‌می‌شوند.» او در پاسخ به سوال خبرنگار «شهروند» در مورد اینکه آیا از کدملی کودک دیگری برای درمان یک بیمار  سوءاستفاده  ‌می‌شود یا خیر؟ می‌گوید: «در کلینیک و بیمارستان ما پدر یا مادر کودک باید کارت ملی ارائه دهند. البته گاهی چالش‌هایی هم به وجود ‌می‌آید که پدر و مادر کارت‌ملی همراه ندارند و والدین اعتراض ‌می‌کنند. از آنجا که پیش از این،  بیماران دفترچه بیمه داشتند و عکس بیمار درج شده بود، بخش پذیرش عکس را تطابق ‌می‌داد، اما در حال حاضر بیمه‌ها الکترونیکی شده است و عکس چهره افراد داخل سیستم نیست، به همین علت یک بیمار با نام فرد دیگری و با سوءاستفاده از کدملی او ‌می‌تواند تحت پوشش درمان رایگان قرار بگیرد. برای جلوگیری از این تقلب‌ها و سوءاستفاده در بخش پذیرش کارت ملی پدر و مادر باید ارائه شود.»  

نگرانی‌های بی‌اساس بابت تامین هزینه‌های مالی  این طرح    

دکتر سیدموسی طباطبایی، مدیرکل دفتر ارزیابی فناوری، تدوین استاندارد و تعرفه خدمات سلامت معاونت درمان وزارت بهداشت، با تاکید بر تمرکز ویژه حوزه درمان بر حمایت مالی از بیماران و به‌خصوص بیماران  کم‌بضاعت می‌گوید: «براساس اسناد بالادستی همچون سیاست‌های کلان حوزه سلامت، سند تحول دولت مردمی، برنامه ملی پزشک‌خانواده و نظام ارجاع، تمامی اجزای برنامه حفاظت مالی از بیماران در برابر هزینه‌های سلامت مورد تاکید حوزه درمان وزارت بهداشت است. در برنامه هفتم توسعه به تبع برنامه ششم و پنجم حفاظت مالی از بیماران محور اصلی تکالیف وزارت بهداشت قرار دارد.» موسی طباطبایی به شتاب این برنامه‌ها در دولت سیزدهم اشاره می‌کند و می‌گوید: «در دولت سیزدهم رایگان‌کردن درمان کودکان زیر هفت سال در دستور کار قرار گرفت. در تاریخ ۹ اسفند ۱۴۰۲ بر اساس مصوبه هیأت وزیران و ابلاغ معاون اول رئیس‌جمهوری درمان کودکان زیر هفت سال در مراکز دولتی و دانشگاهی رایگان شد. هیأت دولت این مصوبه را تصویب کرد و به وزارت بهداشت و دستگاه‌های ذی‌ربط ابلاغ شد. مدیرکل دفتر ارزیابی فناوری، تدوین استاندارد و تعرفه خدمات سلامت معاونت درمان وزارت بهداشت نگرانی‌ها در مورد تامین هزینه‌های مالی را بی‌اساس می‌داند و می‌گوید: «این طرح مصوبه هیأت دولت است. قطعا وقتی این طرح از سوی هیأت وزیران به دست ما می‌رسد، مطمئن هستیم که همه الزامات از جمله الزامات مالی دیده شده است. بر اساس مصوبه ۹ اسفندماه، معاون اول ریاست‌جمهوری که در نتیجه پیرو آن، تامین مالی شده و سازمان برنامه و بودجه نزدیک به سه و نیم همت را برای این طرح در نظر گرفته است که توسط سازمان بیمه سلامت، مدیریت خواهد شد و به مصرف‌کنندگان نهایی خواهد رسید. البته ممکن است برای تامین مالی از رقم سه‌ونیم همت بیشتر شود که در این صورت مسلما درخواست افزایش بودجه خواهیم داد و اگر کمتر شود طرح را گسترش می‌دهیم.» او درباره پایداری و ثبات این طرح نیز می‌گوید: «مسیر پوشش رایگانی این بخش، شامل مواردی است که برنامه‌های حمایتی وزارت بهداشت و پوشش خدمات بیمه‌ای معمول را دربر نمی‌گیرد. فرآیند پوشش بیمه ۵ تا ۱۰درصد فرانشیزی است که تاکنون برای کودکان زیر هفت سال وجود داشته و توسط سازمان‌های بیمه‌گر پوشش داده می‌شود که در این طرح حذف و رایگان شده که البته این هم پایداری و تداوم طرح را افزایش می‌دهد.» او همچنین به واجدین شرایط این طرح اشاره می‌کند و می‌گوید: «جمعیت مشمول این طرح تمام افراد ایرانی واجد بیمه سلامت هستند. با توجه به طرح‌های نظام سلامت، کودکان زیر هفت سالی که حتی پوشش بیمه‌ای هم نداشته باشند تا سه ماه رایگان از خدمات درمانی می‌توانند بهره‌مند شوند و پس از سه ماه بر اساس آزمون وسع که وجود دارد، اگر فرد بیمار محق منابع حمایتی باشد، یعنی در یکی از پنج دهک جامعه قرار گرفته باشد، حمایت می‌شود. پس این طرح، تمام کودکان زیر هفت سال را شامل می‌شود.» طباطبایی در پاسخ به اینکه چه خدماتی در این طرح ارائه می‌شود؟ می‌گوید: «در واقع کاری که وزارت بهداشت می‌کند، در درجه اول پرداخت مابه‌التفاوت پوشش بیمه‌ای است و در درجه دوم ارائه خدمات ضروری است که تا پیش از این، به دلیل محدودیت‌های بیمه، بیمه‌ها نمی‌توانستند آنها را پوشش بدهند، چون  منابع بیمه‌ها نامحدود نیست و بعضی از این کودکان زیر هفت سال به خدمات ضروری نیاز دارند که بسیاری از آنها توسط بیمه‌ها پوشش داده نمی‌شوند و حالا توسط برنامه‌های حمایتی پوشش داده می‌شوند. می‌توان گفت خدمات تحت پوشش و خدمات ضروری که تحت پوشش بیمه نیستند، ولی ضرورت و درمانی بودن آن توسط گروهای تخصصی که در ارکان‌های این برنامه هستند، توسط این برنامه پوشش داده می‌شود.»