در بیماران مراحل انتهایی ممکن است با وخامت اوضاع جسمی، ظرفیت تصمیم‌گیری او مختل شود. در چنین شرایطی به منظور اعمال اتونومی میتوان دو رویه در پیش گرفت؛ در یک رویکرد، تصمیم‌گیرنده جایگزین واجد صلاحیت به جای بیمار اعمال نظر میکند. چالش‌های تعیین صلاحیت او و اطمینان از اینکه چنین کسی از ترجیحات بیمار اطلاع کافی دارد، استفاده از این رویکرد را محدود میکند. در رویکرد دیگر، نظر و ترجیح بیمار در خصوص مراقبت‌های پایان زندگی، از قبل تعیین شده و این انتخاب مرجع تصمیم‌گیری در مراحل انتهایی بیماری او خواهد شد.
>وصیت نامه پزشکی
وصیت پزشکی با این هدف تنظیم می‌شود که افراد اولویت‌های پزشکی خود را برای آیندهای که نمی‌توانند خواسته هایشان را مطرح کنند، تعیین می‌کنند. در مناطقی از جهان که استفاده از آن معمول است، پیگیری اجرای آن از طریق وکالت پایدار (وکیل عمومی بیمار) یا تصمیم گیرنده جایگزین اختصاصی در حوزه پزشکی صورت می‌گیرد. معمولا یک نماینده یا وکیل مختص مراقبت‌های سلامتی، ظرفیت تصمیم‌گیری فرد را در مراحل انتهایی بررسی میکند؛ در صورتی که قدرت تصمیم فرد مختل شده باشد، این راهنما مبنای عمل خواهد بود.
در ایالات متحده آمریکا تقریبا یک سوم از بیماران بالغ، وصیت پزشکی را برای تعیین مسیر مراقبت در پایان زندگی را تکمیل نموده‌اند.
پذیرش این وصیتنامه در بین جمعیت کاتولیک رومی، پروتستان، یهودی و جمعیت هندو بیشتر بوده است.
هر چند در ایران این روش مرسوم نیست و سند رسمی برای این کار پیش‌بینی نشده است.
>موضع قانون در قطع درمان‌های نگهدارنده حیات
تصمیم‌گیری در خصوص قطع داروها از جمله تصمیمات چالش برانگیز در حوزه پزشکی است. با وجودی که موضع قانون در این موضوع پیچیده و بیشتر کشورهای پیشرفته گاهی نامشخص یا متناقض است قوانینی به منظور تسهیل روند تصمیم‌گیری به منظور قطع درمان‌های طولانی‌کننده حیات در بیمار فاقد صلاحیت دارند.
شکل مواجهه با چنین چالش‌هایی به ساختار نظام حقوقی یک کشور وابستگی زیادی دارد. برای مثال در کشور انگلستان و ایالات متحده آمریکا، داوری موارد دارای تعارض EOL به دادگاه‌ها واگذار می‌شود.
با این حال، نظام حقوقی ایالات متحده آمریکا بیشتر به اتونومی شخصی بها می‌دهد و تصمیمات محافظه کارانه‌تر ی در آن اتخاذ می‌شود؛ در حالی که در نظام حقوقی انگلستان بیشتر به کسب بهترین منافع برای بیمار تاکید می‌شود.
>جایگاه دادگاه در قطع درمان نگهدارنده حیات
در برخی موارد محدود، تصمیم‌گیری در خصوص قطع یا تداوم این درمان‌ها به دادگاه واگذار می‌شود. در کل، توصیه می‌شود در صورتی که قیم بیمار تمایلی به قطع درمان طولانی‌کننده حیات ندارد و نظر بیمار در این خصوص از قبل مشخص نیست، دادگاه کمتر در این امر مداخله کند. جنبه‌های مثبت این موضوع تحت تاثیر محدودکردن خودمختاری و آزادی بیمار قرار می‌گیرد. تنها در مواردی که نظر بیمار به قطع درمان بوده یا از درد جسمی زیادی رنج می‌برد و قیم بیمار مانع از تحقق خواست او می‌شود، دخالت دادگاه مجاز به نظر می‌رسد. تفویض اختیار به دادگاه در سایر موارد می‌تواند به نگرانی‌های اخلاقی دامن بزند که به راحتی با بهبود ارتباط موثر و شفاف با بیمار و خانواده او قابل پیشگیری یا رفع و رجوع است.
>جایگاه درمان تسکینی
در بیماران EOL، توصیه به درمان‌های تسکینی است. این درمان‌ها با هدف بهبود کیفیت زندگی بیماران و کاهش علایم آزاردهنده بیماری ارائه می‌شود. در سیاستگذاری‌های ایران به انجام بهینه اقدامات درمانی و تسکینی و نیز طولانی نشدن روند طبیعی مرگ و احتضار بیماران تاکیید می‌شود.
در منشور حقوق بیماران ایران نیز به حق بیمار برای دریافت مراقبت‌های تسکینی در مراحل پایانی به جای استفاده از درمان‌های طولانی‌کننده حیات تاکید شده است. در بند 14 این منشور به این موضوع اشاره دارد که در مر احل پایانی حیات که وضعیت بیماری غیر قابل برگشت و مرگ بیمار قریب الوقوع است، مراقبت با هدف حفظ آسایش وی ارائه شود. منظور از آسایش، کاهش درد و ر نج بیمار، توجه به نیاز‌های روانی، اجتماعی، معنوی و عاطفی وی و خانوادهاش در زمان احتضار است.
>کمک به تسریع مرگ بیمار مراحل انتهایی
از جمله بیشترین مباحثی که در حوزه حقوقی EOL مورد بررسی قرار گرفته است، چالش‌های مرتبط با تسریع مرگ بیماران مراحل انتهایی است. این مباحث، موضوع جدیدی نیستند و از سال پیش در جوامع به اشکال مختلف وجود داشته است.
>موضع فقهی و حقوقی در برخورد با مرگ مساعدت شده
از منظر فقهی، اکثریت قریب به اتفاق فقها بر عدم جواز مساعدت در مرگ بیمار مراحل انتهایی که از درد شدید و غیرقابل تحمل رنج می‌برد، توافق دارند.بر این اساس به عنوان یک کشور اسلامی، سیاست‌گذاری نظام سلامت در ایران، بر اساس مخالفت با شرکت پزشکان در اقداماتی است که مرگ را تسریع میکند؛ بنابراین همه اشکال کمک به خاتمه زندگی و اتاناز ی فعال در ایران پذیرفته شده نیست.
>نتیجه گیری
یافته‌های مطالعه، نشانگر تفاوت‌های قوانین و رویکرد قضائی کشورهای مختلف با مسائل EOL است. از آنجا که فوریت زمانی و مشکلات احساسی ذینفعان پرونده نیز در بررسی این پرونده‌ها وجود دارد، بهتر است تا حد امکان از مداخله قانونی در دعاوی مرتبط با مسائل EOL اجتناب شود و در صورت ارجاع پرونده‌های قضائی، از ظرفیت‌های میانجیگری و شورایی در ساختارهای موجود مثل کمیته‌های اخلاق بیمارستانی بهره‌گیری شود. جایگاه سازمان نظام پزشکی در کشور ایران نیز در بررسی احتمالی چنین پرونده‌هایی از اهمیت ویژه برخوردار است. شروع درمان تسکینی بیماران در زمان مناسب، آموزش بیماران و خانواده و اطلاع‌رسانی و توجیه ایشان توسط کادر پزشکی می‌تواند مداخلات قانونی مورد نیاز را کاهش دهد.
علیرضا طهماسب پور
مدرس دانشگاه
نظر شما