گروه جامعه ایرنا- برای اولین بار منشور حقوق بیمار در سال ۱۳۸۱ در ایران در ۱۰ ماده تدوین و از سوی معاونت سلامت وقت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ابلاغ شد؛ وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در آبان ماه ۱۳۸۸ با ابلاغ نسخه بازنگری شده «منشور حقوق بیمار» شامل ۵ محور و ۳۷ بند اعلام کرد که سنگ بنای جدیدی برای تکریم کرامت انسانی در مراکز درمانی گذاشته است.
این سند که در مقدمه آن به صراحت بر «برابری و کرامت ذاتی تمامی گیرندگان خدمات سلامت» تاکید شده، روی کاغذ، تصویری آرمانی از رابطه درمانگر یا پزشک و بیماران ارائه می‌دهد؛ رابطه‌ای مبتنی بر احترام متقابل، دسترسی آزاد به اطلاعات، حق انتخاب پزشک دوم و صیانت از حریم خصوصی.
با این حال، فاصله زیادی میان این متون حقوقی و تجربه زیسته مراجعان و بیماران در مراکز درمانی وجود دارد. بیمارانی که در هر شرایط به پزشکان اعتماد دارند، به واسطه مشکلات مختلفی مانند کمبود نیروی انسانی و منابع نظام سلامت، با فشارهای روانی مختلفی مواجه می‌شوند و همین فشارها منجر به خدشه‌دار شدن اعتماد بیمار به کادر درمان خواهد شد. اتفاقی که گاهی به صورت خشونت‌هایی مشاهده می‌شود، در حالی‌که منشا ماجرا، جای دیگری است و اگر سلامت در اولویت قرار بگیرد، اگر منابع آن به موقع تامین و تخصیص داده شود، زنجیره درمان با مشکلات کمتری مواجه خواهد بود.
در تله بوروکراسی؛ دریافت مطلوب خدمات یا فرسایش روان
بندهای ۱-۱ تا ۱-۱۴ منشور بر ارائه خدمات «شایسته شان و منزلت انسان»، «به دور از تحمیل درد و رنج و محدودیت‌های غیرضروری» و «فارغ از هرگونه تبعیض» تاکید دارند، اما تجربه زیسته بیمار در راهروهای بیمارستان‌های دولتی روایت دیگری است.
تجربه‌ای که نشان از صف‌های طولانی و بحران زمان دارد؛ بیمار در سیستم درمانی به جای یک «سوژه انسانی دارای حق»، به یک «شماره پرونده در صف انتظار» تقلیل می‌یابد. نقض بند ۱-۱۰ ( ارائه خدمات سلامت باید در سریع‌ترین زمان ممکن و با احترام به وقت بیمار باشد) به امری عادی بدل شده است.
از طرفی بیمار با فقدان عدالت در توزیع منابع مواجه است؛ بر اساس مطالعات سلامت‌سنجی، فشار مالی بر بیماران و مشکلات تامین منابع بیمه‌های پایه سلامت باعث می‌شود که اصل «برتری منافع بیمار» (بند ۱-۵) زیر سایه محدودیت‌های بودجه‌ای و هزینه‌های سرسام‌آور درمان رنگ ببازد. بندی که می‌گوید ارائه خدمات سلامت باید مبتنی بر برتری منافع بیمار باشد.
همه این موارد منجر به شکل‌گیری فرسایش روان بیماران در شرایطی می‌شود که رنج بیماری را به جان می‌کشند.
علی محمد مصدق راد استاد سیاستگذاری و مدیریت سلامت دانشگاه علوم پزشکی تهران در گفت‌وگو با خبرنگار سلامت ایرنا درباره منشور حقوق بیمار گفت: حقوق بیمار بخش جدایی‌ناپذیر کیفیت خدمات سلامت است. منشور حقوق بیمار در ایران، اصول مهمی مانند رعایت کرامت انسانی، دسترسی عادلانه به خدمات، دریافت اطلاعات کافی، مشارکت در تصمیم‌گیری‌های درمانی و حفظ حریم خصوصی را به رسمیت شناخته است. با این حال، مسئله اصلی این است که این حقوق تا چه اندازه در عمل تحقق پیدا می‌کنند.
وی افزود: بیماری که برای دریافت خدمات درمانی ساعت‌ها در صف انتظار می‌ماند، برای تامین هزینه دارو و درمان با مشکل مواجه است یا نمی‌تواند درباره بیماری خود اطلاعات کافی دریافت کند، ممکن است از نظر قانونی صاحب حق باشد، اما در عمل امکان استفاده از آن را نداشته باشد، بنابراین باید میان به رسمیت شناختن حقوق بیمار در اسناد و تحقق واقعی این حقوق در فرایند ارائه خدمات سلامت تمایز قائل شد، حق بیمار زمانی معنی پیدا می‌کند که بتواند آن را در تجربه واقعی خود از نظام سلامت لمس کند.
سراب اطلاعات و حق تصمیم‌گیری آگاهانه
بخش حیاتی منشور (محور ۲ و ۳) بر حق آگاهی کامل بیمار از عوارض درمان، حق انتخاب و حتی دریافت نظر پزشک دوم اشاره دارد، اما در عمل این طور نیست؛ در بسیاری از مراکز درمانی، اجازه پرسشگری به بیمار را نمی‌دهند. حق دسترسی به پرونده بالینی و درخواست تصحیح اشتباهات (بند ۲-۲-۲) تقریبا برای بیماران ناشناخته است.
نکته دیگر، تصمیم‌گیری تحت فشار اضطراب است؛ زیرا فرصت کافی برای تصمیم‌گیری آگاهانه (بند ۳-۲-۲) به‌دلیل حجم بالای مراجعان و کمبود کادر درمان وجود ندارد. در نتیجه، رضایت‌نامه‌های درمانی بیشتر از آن‌که نشانه «رضایت آگاهانه» باشند، فرم‌های رفع مسئولیت حقوقی برای بیمارستان هستند.
مصدق راد در این زمینه اظهار کرد: گاهی بیمار در فرایند ارائه خدمات درمانی به جای آن‌که محور تصمیم‌گیری باشد، به دریافت‌کننده منفعل دستورات درمانی تبدیل می‌شود. بیمار حق دارد بداند چه بیماری‌ای دارد، چه روش‌های درمانی برای او وجود دارد، منافع و عوارض هر روش چیست و در صورت امکان چه گزینه‌های جایگزینی در اختیار اوست. رضایت آگاهانه بیمار نیز به معنی امضای یک فرم نیست؛ بلکه مستلزم ارائه اطلاعات قابل فهم، فرصت کافی برای پرسشگری و مشارکت واقعی بیمار در تصمیم‌گیری است.
وی ادامه داد: البته این موضوع به معنی نادیده گرفتن تخصص و مسئولیت حرفه‌ای پزشک نیست؛ بلکه رابطه درمانی مطلوب، رابطه‌ای مبتنی بر اعتماد، احترام متقابل و تصمیم‌گیری مشترک است.
حریم خصوصی؛ کالایی لوکس در تخت‌های چندتایی
محور چهارم منشور به صراحت بر رازداری و حفظ حریم خصوصی تاکید می‌کند، اما در تجربه زیسته بیماران بستری در بخش‌های عمومی بیمارستان‌های آموزشی درمانی، معاینات بالینی در حضور چندین دانشجوی پزشکی و بیماران دیگر انجام می‌شود. مرزهای روانی و فیزیکی بیمار به طور مکرر مخدوش می‌شود که این امر سطح اضطراب و احساس ناامنی را در بیماران به‌ویژه در گروه‌های آسیب‌پذیر افزایش می‌دهد.
مصدق راد در این زمینه بیان کرد: حفظ حریم خصوصی و محرمانگی اطلاعات بیمار باید در معاینات، مراقبت‌های درمانی و دسترسی به پرونده‌های پزشکی رعایت شود. در بیمارستان‌های آموزشی نیز حضور دانشجویان و دستیاران باید با رعایت ملاحظات اخلاقی و حقوق بیمار همراه باشد. بیمار نباید به دلیل مراجعه به یک مرکز آموزشی یا دولتی، از حق برخورداری از احترام و حفظ حریم خصوصی محروم شود.
بسیاری از مشکلات ریشه در عوامل ساختاری و مدیریتی دارد
البته نباید مشکلات نقض حقوق بیمار را فقط به رفتار فردی پزشکان و پرستاران نسبت داد؛ زیرا بخش مهمی از این مشکلات ریشه در عوامل ساختاری و مدیریتی نظام سلامت دارد. کمبود نیروی انسانی، توزیع نامناسب منابع و متخصصان، ازدحام مراکز درمانی، ضعف نظام ارجاع، فرایندهای اداری پیچیده، تاخیر در پرداخت مطالبات مراکز درمانی و پوشش ناکافی هزینه‌های سلامت توسط بیمه‌ها دسترسی به خدمات مناسب را دشوار می‌کنند و فشار زیادی بر بیماران و کارکنان سلامت وارد می‌آورند.
استاد دانشگاه علوم پزشکی تهران در این زمینه گفت: وقتی یک پزشک ناچار است در زمان محدود به تعداد زیادی بیمار خدمت ارائه کند، فرصت کافی برای گفت‌وگو، توضیح شرایط بیماری و پاسخ‌گویی به پرسش‌های بیمار را نخواهد داشت. این شرایط، ضمن آن‌که ممکن است تجربه بیمار را نامطلوب کند، بر کارکنان سلامت نیز فشار وارد می‌کند.
وی ادامه داد: بنابراین ارتقای حقوق بیمار مستلزم اصلاح هم‌زمان ساختارها، فرایندها، فرهنگ سازمانی و شیوه‌های مدیریت مراکز ارائه خدمات سلامت است. در کنار این اصلاحات، آموزش اخلاق حرفه‌ای، مهارت‌های ارتباطی و مسئولیت‌پذیری باید برای تمام گروه‌های ارائه‌دهنده خدمات سلامت جدی گرفته شود.
لطفا کرامت انسانی بیماران را جدی بگیرید
منشور حقوق بیمار در نظام سلامت ایران، سندی مترقی است که در زندان بوروکراسی بیمارستانی و کمبود منابع، به شعاری تزیینی تبدیل شده است؛ تا زمانی که سیستم سلامت، «احترام» را به‌عنوان یک متغیر بالینی و اثربخش در اتحاد درمانی نپذیرد و مکانیسم‌های نظارتی کارآمدی برای اجرای این ۳۷ بند تعبیه نکند، فاصله میان منشور کاغذی و واقعیت تلخ بالینی پابرجا خواهد ماند. کرامت بیمار، حق بنیادین اوست که در سیاست‌گذاری‌های کلان سلامت باید احیا شود.
مصدق راد در این زمینه اظهار کرد: اجرای منشور حقوق بیمار باید از سطح ابلاغ دستورالعمل‌ها فراتر برود و به یکی از شاخص‌های اصلی ارزیابی عملکرد بیمارستان‌ها و مراکز درمانی تبدیل شود. مدیران مراکز درمانی باید در قبال رعایت حقوق بیماران مسئولیت مشخص داشته باشند و نتایج ارزیابی‌ها به‌صورت منظم بررسی شود. لازم است سازوکارهای مستقل، شفاف و قابل دسترس برای ثبت شکایت بیماران، رسیدگی به آنها و اطلاع‌رسانی درباره نتایج رسیدگی ایجاد یا تقویت شود؛ به‌گونه‌ای که بیمار بدون نگرانی از تضییع حقوق خود بتواند اعتراضش را مطرح کند.
وی افزود: همچنین باید رضایت بیماران به‌صورت علمی و مستمر سنجیده شود و نتایج آن در تصمیم‌گیری‌های مدیریتی و اصلاح فرایندهای درمانی مورد استفاده قرار گیرد. البته رضایت بیمار به تنهایی معیار کافی برای سنجش کیفیت نیست و باید در کنار ایمنی بیمار، اثربخشی درمان، عدالت در دسترسی و رعایت استانداردهای حرفه‌ای ارزیابی شود. باید بپذیریم که کرامت انسانی بیمار امتیازی نیست که نظام سلامت به او اعطا کند؛ بلکه حقی بنیادین است که همه اجزای نظام سلامت موظف به رعایت آن هستند. نظام سلامت موفق نظامی است که در تمام مراحل مراقبت، به انسان، حقوق، انتخاب‌ها و شأن او احترام بگذارد.
منشور حقوق بیمار نیازمند بازنگری است
منشور حقوق بیمار ایران، با وجود ارزشمندی اصول آن، با توجه به گذشت بیش از ۱۷ سال از ابلاغ آن در سال ۱۳۸۸ و تحولات علم پزشکی، فناوری‌های سلامت و انتظارات اجتماعی، نیازمند بازنگری و روزآمدسازی است. در این بازنگری، ضمن استفاده از تجربه‌های کشورهای توسعه یافته و توصیه‌های سازمان جهانی بهداشت، باید حقوقی مانند دسترسی به خدمات ایمن و مبتنی بر شواهد علمی، اطلاع‌رسانی شفاف درباره خطاهای پزشکی و عوارض ناخواسته درمان، دسترسی به‌موقع به پرونده پزشکی، حفاظت از داده‌های سلامت در فضای دیجیتال، آگاهی از کاربرد هوش مصنوعی در تصمیم‌گیری‌های بالینی، شفافیت هزینه‌های درمان و پوشش بیمه‌ای و حمایت ویژه از گروه‌های آسیب‌پذیر به‌صراحت مورد توجه قرار گیرند.
این بازنگری باید با مشارکت بیماران و خانواده‌های آنها، متخصصان اخلاق پزشکی و حقوق سلامت، ارائه‌دهندگان خدمات و سیاستگذاران انجام شود و با تعریف مسئولیت‌های مشخص، شاخص‌های قابل سنجش و سازوکارهای موثر نظارت و رسیدگی به شکایات همراه باشد. منشور حقوق بیمار باید به چارچوبی اجرایی و پاسخ‌گومحور تبدیل شود که رعایت حقوق بیماران را در تمام مراکز سلامت تضمین کند.