به گزارش سلامت نیوز به نقل از شرق، بیتردید نبود کمترین شکلی از سیستم ارجاع، یکی از اساسیترین مشکلات سیستم سلامت کشور است. این فقدان، به همراه وجود بیمههای سراسری ناتوان که ادعای «بیمه همهچیز» را با بهایی ارزان و به کمک سیستم دولتی ناکارآمد دارند، مثل آتشی است که بر زیرانداز پوسیده سیستم سلامت کشور افتاده باشد. هیچچیز مانند چند مثال عینی موضوع را روشن نمیکند.
اگر شما ایرانیای باشید که اخیرا به کانادا مهاجرت کردهاید، احتمالا گمان میکنید برای هر مشکل جزئی ابتدا باید امآرآی بگیرید. سیستم بیمه و ارجاع کانادا تا زمانی که مشکل جدی نباشد برای شما امآرآی نمینویسد.
البته میتوانید آزاد بگیرید. در آن صورت، اگر بلیت بخرید و به تهران بیایید، میتوانید بدون مراجعه به پزشک به مرکز امآرآی بروید و از هر جایی از بدنتان، به هر تعداد، امآرآی بگیرید.
هزینه سفر و اقامت و امآرای شما باز هم بهمراتب از هزینه امآرآی آزاد در کانادا کمتر خواهد بود. بنده و بسیاری از متخصصان، ساعات طولانی از وقت خود را صرف ویزیت بیمارانی میکنیم که اساسا یا نیازی به هیچ پزشکی نداشتهاند، یا باید به متخصص دیگری مراجعه میکردهاند و... . در حال حاضر، کشور از نظر سیستم ارجاع در بدترین حالت ممکن به سر میبرد. وزارت بهداشت و سیستم سلامت گاهی متوجه این نقیصه جدی میشوند و عزم اصلاح آن را میکنند.
وقتی اجرای برنامه به دلیل نداشتن درکی از عمق مشکلات سلامت شکست خورد، یا در بهترین حالت به نسخههای از پیش امضاشده ارجاع در مراکز درمانی دولتی تبدیل میشود -که بارها شده است- مأیوسانه سر به کار خود میگیرند و تا مدتی خبری نمیشود. گاه حتی ممکن است به این نتیجه برسند که اساسا سیستم ارجاع چیز خوبی هم نیست. هدف از این یادداشت، اشاره به ریشههای اشکالات نگرشیای است که بهطور سنتی برنامههای ارجاع و پزشک خانواده را ناکام میگذارند؛ البته به قدر وسع و تجربه، که همیشه ناقص و ناکافیاند.
اولین نکته آن است که وزارت بهداشت، تلاش میکند برای چیزی برنامه بریزد که تحت کنترل و اداره او نیست. برنامهریزی از بالا مهمترین عامل رهاشدن مهار سلامت از دست وزارت بهداشت بوده است، چراکه دولت مکانیسمهای واقعا موجود در عرضه خدمات مثل عرضه و تقاضا و مسائل فرهنگی را به رسمیت نمیشناخت.
دومین نکته مهم آن است که وزارت بهداشت هیچ تحلیلی از وضعیت موجود ندارد. اطلاعاتی در مورد هزینه-فایده خدمات سلامت و علل این بحرانها نهتنها وجود ندارد، بلکه ضرورت آن هم جا نیفتاده است.
پروتکل یا دستورالعملی هم که وزارت بهداشت اخیرا منتشر کرده، بیشتر شبیه توصیف یا آرزوی یک سیستم ایدئال است تا راهکاری برای رسیدن به آن.
باورکردنی نیست، اما هستند مهندسانی که به جای طراحی نقشه ساختمان، برآورد هزینههای آن، محاسبه مقاومت مصالح و بررسی خصوصیات زمین، تنها به توصیف خانه برساخته و تمامشده اکتفا میکنند. البته نه در ساخت خانه، بلکه در طراحی سیستم ارجاع!
سیستم سلامت زیر بار سنگین هزینههایی است که نوعی پوپولیسم درمانی بر او تحمیل میکند. انواع اقدامات غیرضروری، آزمایشها و بررسیهای ظاهرا ارزان فلهای و نیازهای القایی که یک نمونه آن را -امآرآی و کانادا - ذکر کردم. در مقابل در چنین شرایطی دستورالعمل منتشرشده وزارت بهداشت خواستار پوشش بیمه برای همه مردم و همه خدمات میشود. بدون کوچکترین سطحبندی و جداکردن خدمات ضروریتر به شکل مشخص.
آنچه سطح دو و سه خوانده میشود، شامل بیمارستانهایی است که دچار مشکلات و کمبودهای فراوان هستند و پزشکانی که نهتنها به دلیل تعرفه پایین بلکه بیش از آن به دنبال جایی برای فعالیت درمانی و آموزشی علمی در سودای مهاجرت هستند و این شغل را شغلی دائمی که در ازای آن حقوق و آیندهای مطمئن دریافت کنند به حساب نمیآورند. بخش اعظم کار نیز توسط پزشکان دستیار انجام میشود که نه با قوانین استخدامی انسانی، بلکه با نوعی قوانین بردهدارانه و با عنوان دانشجو، سنگینترین وظایف درمانی را انجام میدهند. سیستم سلامت سالهاست از جاده منحرف شده و در بیراهه همچنان به پیش میرود. مشکلات موجود در سیستم دانشگاهی کار را به جایی رسانده که بسیاری از مردم حتی با رفع بسیاری از اشکالات هم رغبتی به مراجعه به این مراکز نخواهند داشت. چه باید کرد؟
اولین قدم -که آن را پیشینیترین میخوانم- بازگشت بااحتیاط از این بیراهه است؛ کاری بهغایت دشوارتر از نوشتن بندهای متعدد یک برنامه دولتی که «باید» اجرا شوند. برای چنین سیستمی نمیتوان چشمها را بست و با استفاده از برنامههای کشورهای اروپایی نسخه نوشت. در هر کاری پیشینیترین موضوع، ارزیابی هزینه خدمات و نحوه تأمین منابع به شکل خودسامان است به ترتیبی که هزینه خدمات در یک معامله سالم بین خریدار و فروشنده رد و بدل شود.
یعنی بیمهها مجبور باشند هزینه خدمات پزشکی را به شکل واقعی و در زمان مناسب پرداخت کنند، که البته تعیین «واقعی» در غیاب بازار و تحت کنترل دولتی معضل دیگری است که باید به تفصیل به آن پرداخت. تخصیص اعتبار دولتی برای بهاصطلاح سیستم ارجاع مصداق دادن ماهی و نه ماهیگیری است. چنین معاملهای بدون نظارت بر کیفیت خدمات سلامت امکانپذیر نیست. بدون سطحبندی، بدون تعرفههای شفاف واقعی یعنی بدون رؤیت هزینههای هر خدمت، صرفا با اختصاص بودجه برای سیستم ارجاع برای رضایت عموم و اضافه حقوق و نظایر آن در صورت اصرار به اجراشدن و همراهی بالادستان، اقیانوسی از منابع مالی عالم را هم به باد خواهد داد.
که البته چنین نخواهد شد چون اساسا چنین منابعی وجود ندارد و کار به افلاس و ناامیدی طراحان خواهد انجامید. همین حالا نیز بیمهها و دولت توان پرداخت حقوق و کارانه اندک بهترین متخصصان کشور در موعد مقرر را ندارند.
بیتردید بیماران اورژانس، بیماران بسیار فقیر و بیماران ناتوان باید تحت پوشش کامل دولت باشند اما نکته اینجاست که در غیاب مبادله آزاد کالای خدمات در بخش خصوصی دولت قادر به محاسبه نرخ دقیق خدمات نخواهد بود و این بیماران هم خدمات باکیفیتی دریافت نخواهند کرد. به گمانم مهمترین و فعالترین قدمی که وزارت بهداشت میتواند در نیل به سیستم ارجاع بردارد آن است که این بخشنامه اخیر را هرچه سریعتر لغو کند.