براساس ماده۴۱ قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت و در راستای بند «ح» ماده (۱۰۲) قانون برنامه پنج‌ساله ششم پیشرفت، وزارت بهداشت مکلف است حداکثر در دو سال پس از لازم‌الاجرا شدن این قانون، به تجهیز یا راه‌اندازی حداقل یک مرکز تخصصی درمان ناباروری سطح دو در دانشگاه‌های علوم پزشکی و حداقل یک مرکز درمان ناباروری سطح سه به ازای هر استان اعم از دولتی و عمومی غیردولتی در قالب نظام سطح‌بندی خدمات متناسب با الگوی جمعیتی اقدام کند. همچنین براساس تبصره۴ این ماده، جهاد دانشگاهی موظف است حداقل ۱۰درصد از بودجه طرح‌های نوآورانه خود را به طرح‌های مربوط به درمان ناباروری و زایمان‌های طبیعی استاندارد و ایمن اختصاص دهد.
این در حالی است که به گفته کارشناسان، مسائلی همچون کمبود متخصصان، ضعف نظام ارجاع، نبود برنامه‌های مشخص برای اختصاص بودجه‌های تعیین شده و... همچنان تحقق دستیابی به یکی از مهم‌ترین اهداف جمعیتی را با چالش مواجه کرده است.
فرصت‌ها و تهدیدهای انباشت خانواده‌های نابارور در ایران
عضو هیئت علمی دانشگاه علامه طباطبایی اظهار می‌کند: سالانه حدود ۱۰۰هزار نفر به شمار خانواده‌های نابارور کشور افزوده می‌شود و نزدیک به ۲۰درصد ازدواج‌ها نیز به این مسئله دچار هستند که تهدیدی برای جامعه است. با این حال، اگر بتوان بخشی از این انباشت طولانی را مدیریت و حل کرد، می‌توان انتظار داشت تأثیری جهشی بر نرخ باروری داشته باشد.
مسعود عالمی نیسی در گفت‌وگو با ما می‌افزاید: در حال حاضر، حدود ۸۰مرکز درمان ناباروری در کشور وجود دارد. این در حالی است که بیش از ۳.۵میلیون خانواده نابارور داریم. بنابراین، حتی اگر افراد از نظر مالی مشکلی نداشته باشند، به دلیل وجود صف‌های طولانی، ممکن است چند سال طول بکشد تا یک نفر فقط برای بار اول نوبتش برسد.
تربیت فقط پنج متخصص نازایی در سال!
رئیس سابق مؤسسه تحقیقات جمعیت کشور درخصوص چرایی کمبود تعداد مراکز درمان ناباروری می‌گوید: دلیل این مسئله آن است برمبنای قانون، صدور مجوز برای مراکز درمان ناباروری فقط به متخصصان یا فلوشیپ‌های نازایی اختصاص داده می‌شود. با این حال، تعداد متخصصان نازایی بسیار کم است. این رشته تعداد بسیار کمی دانشجو می‌پذیرد. از ابتدای دهه۷۰ که آموزش آن در کشور آغاز شده، تاکنون تنها حدود ۲۰۰متخصص تربیت شده است. به‌طور میانگین، هر سال شاید تنها چهار یا پنج نفر در کل کشور به این حوزه وارد می‌شوند.
این محدودیت موجب شده دسترسی به مراکز درمان ناباروری برای افرادی که نیازمند درمان تخصصی هستند بسیار محدود شود. از سوی دیگر، کمتر به این نکته توجه شده که درمان ناباروری تنها با مراجعه به مراکز ناباروری یا متخصص نازایی انجام نمی‌شود؛ بلکه دیگر تخصص‌ها نیز می‌توانند در این زمینه نقش داشته باشند؛ مانند تخصص اورولوژی، غدد، زنان و زایمان و برخی دیگر از تخصص‌ها.
مردم به‌طور معمول وقتی متوجه مشکل ناباروری می‌شوند، به متخصص نازایی یا مراکز درمان ناباروری و در برخی موارد هم به متخصص زنان و زایمان مراجعه می‌کنند و فقط تعداد کمی می‌دانند که می‌توانند به متخصصانی مثل متخصص غدد نیز مراجعه کنند. البته این وظیفه مردم نیست بلکه مشکل اصلی به ضعف نظام ارجاع مربوط می‌شود. این نظام نمی‌تواند به‌درستی افراد را به متخصصان مرتبط هدایت کند. سیستم باید به‌گونه‌ای باشد که افراد ابتدا به پزشک عمومی مراجعه کنند. اگر این اتفاق بیفتد، ۳.۵میلیون خانواده نابارور میان متخصصان مختلف تقسیم می‌شوند که این موضوع موجب کاهش صف‌های طولانی شده و فرصت مناسبی برای درمان و افزایش نرخ باروری و فرزندآوری فراهم می‌شود.
بنابراین، برای بهبود وضعیت، وجود یک نظام ارجاع و آموزش صحیح ضروری است.
در نهایت، برای پیشرفت این اقدامات باید ظرفیت پذیرش دانشگاه‌ها افزایش یابد. قانون در این زمینه پیش‌بینی‌هایی داشته است، اما هنوز مشخص نیست چقدر این برنامه‌ها به مرحله اجرا رسیده‌اند.
عضو هیئت علمی دانشگاه علامه طباطبایی ادامه می‌دهد: بخش دیگری از موضوع ناباروری، مربوط به سبک زندگی است. عواملی مانند ورزش و تغذیه می‌توانند تأثیر زیادی بر میزان ناباروری داشته باشند. در ایران، حدود ۲۰درصد از زوجین با مشکل ناباروری مواجه هستند که این عدد بالاست و از میانگین جهانی بیشتر است. این میزان ناباروری، ناشی از سبک زندگی مردم است که شامل ورزش و تغذیه می‌شود.
علاوه بر این، سقط جنین و همچنین ازدواج‌های دیرهنگام نیز می‌تواند سبب مشکلات ناباروری شود.
سکوت وزارت بهداشت در برابر کاهش نرخ باروری و افزایش ناباروری
عالمی نیسی ادامه می‌دهد: پیش از تصویب قانون جوانی جمعیت، بودجه‌هایی برای کنترل جمعیت در نظر گرفته شده بود. اگر بخواهم دقیق‌تر بگویم، پیش از ابلاغ سیاست‌های کلی جمعیت در سال ۱۳۹۳، این بودجه‌ها وجود داشتند. پس از این تاریخ و توقف سیاست‌های کنترل جمعیت باید این بودجه‌ها به افزایش فرزندآوری اختصاص می‌یافت، اما در حال حاضر، صرف افزایش فرزندآوری نمی‌شود. مشکل این نیست که بودجه وجود ندارد؛ مشکل اصلی اراده است؛ سه سال از اجرای قانون جوانی جمعیت می‌گذرد، اما وزارت بهداشت هنوز برنامه روشنی برای موضوعاتی مانند ناباروری یا سقط جنین ارائه نداده است. انتظار می‌رفت این وزارتخانه یک برنامه منسجم سالانه داشته باشد که مشخص کند برای هر سال، مثلاً تا پایان ۱۴۰۲ یا ۱۴۰۳ چه اقداماتی باید انجام شود.
وزارت بهداشت اگر قانون دستورالعملی را صادر می‌کند، باید برنامه‌ای برای آن داشته باشد؛ اما اکنون نمی‌بینیم این وزارتخانه هدف‌گذاری‌هایی برای افزایش تعداد مراکز درمان ناباروری یا سیستم ارجاع داشته باشد. حتی مشخص نیست برای افزایش تعداد دانشجویان فلوشیپ چه برنامه‌ای دارد.
نظام درمان ناباروری در ایران؛ بحران یا فرصت؟
رئیس سابق مؤسسه تحقیقات جمعیت کشور درخصوص وضعیت درمان ناباروری بیان می‌کند: در حال حاضر، با توجه به انباشت بیماران نابارور، وضعیت درمان به دو صورت متفاوت قابل بررسی است. در حالت نخست، ممکن است تمامی بیماران نابارور گذشته فرایند درمانی خود را طی کرده باشند و دیگر در صف درمان نباشند. در این صورت، تنها افراد جدیدی که ازدواج کرده‌اند وارد فرایند درمان می‌شوند و وضعیت از این نظر مطلوب‌تر است. در این حالت تنها سالانه حدود ۱۰۰هزار نفر به جمعیت نابارور کشور افزوده می‌شود.
در حالت دوم، مشکل اصلی مربوط به صف طولانی بیماران نابارور از سال‌های گذشته است که هنوز باید به آن رسیدگی شود. اگر اقدامی جدی برای رسیدگی به این صف صورت گیرد، روند درمان افراد تسریع خواهد یافت. براساس برخی تخمین‌ها، احتمال موفقیت درمان‌ها حدود ۳۰درصد است و این رقم برای افرادی که مشکلات کمتری دارند، بالاتر نیز می‌رود.
اگر از ۳.۵میلیون نفر بیماران نابارور، ۳۰درصد موفق به درمان شوند، این تعداد معادل یک میلیون و ۵۰ هزار نفر خواهد بود. اگر این روند در طول دو تا سه سال ادامه یابد، سالانه حدود ۳۵۰هزار تولد می‌تواند حاصل شود. با توجه به وضعیت فعلی تولدها که حدود یک میلیون نفر است، این روند می‌تواند به افزایش ۳۰ تا ۴۰ درصدی تولدها در سال‌های آینده منجر شود.
موانع اجرایی پوشش ۹۰درصدی درمان ناباروری
علی صادقی تبار، مدیر مرکز درمان ناباروری و سقط مکرر ابن‌سینا نیز به خبرنگار ما می‌گوید: از سال۱۴۰۰ قرار بود درمان ناباروری زیرپوشش بیمه‌ها با میزان پوشش ۹۰درصدی براساس تعرفه‌های نهاد عمومی غیردولتی، یعنی سازمان جهاد دانشگاهی قرار گیرد، اما متأسفانه این میزان پوشش به تصویب نرسید و اجرایی نشد. به عبارت دیگر، همان ۹۰درصد از هزینه‌های درمان ناباروری در بخش عمومی غیردولتی به بیماران پرداخت نشد و در برخی موارد تنها بخش اندکی از آن پرداخت شد.
همچنین قراردادی که سازمان‌هایی مانند ابن‌سینا با بیمه‌ها بستند، از نوع دست و پاگیر و غیر مؤثر بود. اصولاً خدمت آی‌وی‌اف یک خدمت طولانی است. بیمار پس از گذراندن مدت طولانی درمان، پرونده‌اش به عنوان یک پرونده بستری جمع‌بندی شده و تمام مدارک و مستندات به سازمان‌های بیمه ارسال می‌شود و در نهایت در آن مرحله در نوبت قرار می‌گیرد. پس از آن باید مقومی صورت گیرد و اگر کسوراتی به بیمار تعلق نگرفت، در دستور پرداخت قرار می‌گیرد که این مرحله چندین ماه زمان می‌برد و پس از آن، مرحله پرداخت است.
اساساً این فرایند، چه برای بخش‌های دولتی و چه برای بخش‌های خصوصی، امکان‌پذیر نیست. دلیلش هم این است درمان ناباروری و آی‌وی‌اف در دنیا درمان‌های گرانقیمتی هستند و در کشور ما با نوسان نرخ ارز مواجه است. بسیاری از این اقلام و دستگاه‌ها از خارج کشور وارد می‌شوند و نرخ‌های متفاوتی دارند. به این معنی که ممکن است در چند هفته یا چند ماه، نرخ‌ها تغییر کند. متأسفانه مراکز درمان ناباروری نمی‌توانند دستگاه‌ها را از ماه‌ها و سال‌ها پیش خریداری کنند و هر زمان که بیمار بیمه شده مراجعه کرد، خدمت رایگان ارائه دهند. این روش مدت‌ها طول می‌کشد، چون آن‌ها باید منتظر بمانند تا سازمان‌های بیمه، سهمی را که کسورات نداشته باشد پرداخت کند. قطعاً این مدل سنتی برای پرداخت دیگر خدمات نیز در بخش بیمه درخصوص درمان ناباروری مؤثر نیست.
تنها مرکز درمان ناباروری ابن‌سینا و مراکز جهاد دانشگاهی هستند که با بیمه‌ها قرارداد بستند و بسیاری از مراکز درمان ناباروری در بخش خصوصی یا نتوانسته و یا مایل به عقد قرارداد نیستند.
مدیر مرکز درمان ناباروری و سقط مکرر ابن‌سینا ادامه می‌دهد: با این حساب نخستین اشکال در درمان ناباروری، مبلغ اختصاص یافته‌ای است که بسیار ناچیز است و دومین اشکال مدل پرداخت غلط است. نخستین توصیه من این است نرخ‌گذاری و تعیین قیمت برای خدمات و میزان پوشش بیمه‌ها باید بر اساس چیزی باشد که در حال حاضر اتفاق می‌افتد، نه براساس قیمتی که سازمان بیمه اعلام می‌کند. گاهی اوقات سازمان بیمه اعلام می‌کند حداکثر ۱۰میلیون تومان از هزینه‌های بیمار را پرداخت می‌کند، در حالی که آن ۱۰میلیون تومان، کمتر از ۵۰درصد هزینه‌های بیمار را پوشش می‌دهد.
نکته دوم در خصوص مدلی است که از سوی جهاد دانشگاهی به مجلس ارائه داده و از آن‌ها درخواست کرده‌ایم یک بار این مدل را آزمایش کنند. بر اساس این مدل پیشنهادی، مراکز درمان ناباروری به عنوان مراکز معتبر و با هزینه‌های بالا تأسیس شده‌اند و تحت نظارت وزارت بهداشت قرار دارند. این مراکز شامل مراکز خصوصی، نهادهای عمومی غیردولتی و دولتی هستند که پروانه وزارت بهداشت را دریافت کرده‌اند. ما نظرمان این بود طبق مدل جدید، بیماران می‌توانند برای درمان ناباروری خود به این مراکز مراجعه کنند و در طرح آزمایشی، مراکز جهاد دانشگاهی نیز می‌توانند تحت آزمایش قرار گیرند. به محض مراجعه بیمار، پس از ارائه شماره ملی و اسکن مدارک، پزشک تأییدشده و مستقر در مرکز که پروانه وزارت بهداشت دارد، تأیید می‌کند بیمار نابارور است. در این مرحله، هزینه درمان توسط بیمه و از طریق یک صندوق جداگانه پرداخت می‌شود. در ابتدا، مبلغی معادل ۱۰میلیون تومان به مرکز درمانی پرداخت می‌شود. دولت همچنین اعلام کرده آمادگی دارد بودجه بیشتری برای این منظور تخصیص دهد. از طرفی بیمه نیز اعلام کرده قادر است مبلغی بین ۲۰ تا ۲۵ میلیون تومان برای هر بیمار تأمین کند. این مبلغ به‌طور مستقیم به حساب مرکز درمانی واریز می‌شود و بیمار از این اعتبار برای شروع درمان استفاده می‌کند. برای درمان‌هایی که هزینه‌شان بیش از این مبلغ باشد، بیمار باید بقیه هزینه را پرداخت کند. به عنوان مثال، اگر هزینه درمان ۳۰میلیون تومان باشد، بیمه ۲۵میلیون تومان پرداخت می‌کند و بیمار باید ۵میلیون تومان پرداخت کند. اگر این طرح را قبول کنند، ما آمادگی داریم آن را برای یک سال در جهاد دانشگاهی اجرایی کنیم. براساس این طرح، اعتبار به تعداد مراجعان مرکز جهاد دانشگاهی تخصیص داده می‌شود و برای هر بیمار، مبلغ ۲۵میلیون تومان از طریق صندوق مرکزی به مرکز درمانی واریز خواهد شد.
فرایند «نشان‌دار شدن» بیماران برای دریافت خدمات بیمه ناباروری
صادقی تبار خاطرنشان می‌کند: در حال حاضر، بحث نشان‌دار شدن بیماران برای استفاده از خدمات بیمه‌ها که باید در مراکز ناباروری انجام شود، در دفاتر بیمه در دست اقدام است. در بیمه سلامت ایران، موضوعی به نام «نشان‌دار شدن» وجود دارد. براساس این فرایند، بیمار ابتدا درخواست خود را ارائه می‌دهد و سپس پزشک مربوط تأیید می‌کند بیمار نابارور است. پس از تأیید پزشک، بیمه، بیمار را نشان‌دار کرده و اجازه می‌دهد از خدمات بیمه‌ای برای درمان ناباروری استفاده کند، مانند دریافت مبلغ ۱۰میلیون تومان. بیمار پس از تأیید پزشک به سازمان مربوطهمراجعه کرده و در آنجا بیمه نشان‌دار می‌شود. در این مرحله، یک کد به بیمار داده شده و برای مدت یک ماه، تمام خدمات درمان ناباروری رایگان یا با تخفیف قابل توجهی ارائه می‌شود.
وی در خصوص اینکه کدام بیمه‌ها هزینه‌ها را به صورت کامل پرداخت می‌کنند، می‌گوید: بیمه نیروهای مسلح تمامی هزینه‌های درمان ناباروری را در مراکز طرف قرارداد، پوشش می‌دهد. این مراکز زیرپوشش بیمه سلامت ایران هستند که همان بیمه خدمات درمانی سابق محسوب می‌شود. در مقابل، بیمه سلامت ایران تنها سقف محدودی از هزینه‌ها را پوشش می‌دهد. با آنکه این بیمه بودجه مناسبی داشته و تمایل به پرداخت بیشتر دارد، متأسفانه قوانین و قواعد داخلی آن اجازه نمی‌دهد پرداخت‌ها بیشتر از حد معین باشند. در نتیجه سهمی که بیمه سلامت ایران پرداخت می‌کند، نسبت به نیازهای بیماران محدود است.
درمان ناباروری در ایران ارزان‌تر از دیگر کشورها
او با اعتقاد به اینکه درمان ناباروری یک درمان طولانی‌مدت است، چرا که معمولاً در یک چرخه ماهیانه که نزدیک به یک ماه طول می‌کشد، مادر تنها یک بار شانس باروری دارد، می‌افزاید: در صورتی که این شانس موفقیت‌آمیز نباشد، لازم است بیمار به یک یا دو چرخه دیگر ارجاع داده شود. این فرایند ممکن است چند ماه یا حتی بیش از یک سال طول بکشد و زوجین باید این دوره را تحمل کنند تا بتوانند به نتیجه مطلوب دست یابند.
صادقی‌تبار همچنین اظهار می‌کند: درمان ناباروری به دلیل استفاده از تجهیزات پیشرفته و فناوری‌های دقیق و ظریف، یک درمان گرانقیمت محسوب می‌شود. این درمان‌ها شامل دستگاه‌هایی است که شرایط رحم مادر را برای جنین ایجاد می‌کنند، میکروسکوپ‌هایی که قادر به تلقیح و تزریق یک سلول به سلول دیگر هستند، محیط‌های کشت بسیار دقیق و حساس، ابزارهای ظریف و گرانقیمت و همچنین داروهایی که مخصوص بیماران نابارور ساخته و توسط کمپانی‌های معدودی تولید می‌شوند. به دلیل حساسیت‌ها و پیچیدگی‌های موجود، این تجهیزات و امکانات در سطح جهانی تولید می‌شوند. در واقع، این درمان‌ها در تمامی دنیا مشابه یکدیگر انجام و در ایران نیز از همین دستگاه‌ها و مواد اولیه استفاده می‌شود. در کشور ما هزینه درمان ناباروری کمتر از هزار دلار است که بخش زیادی از آن توسط بیمه‌ها پوشش داده می‌شود، اما در کشورهای همسایه، هزینه این درمان ۵ تا ۷هزار دلار، در کشورهای اروپایی هزینه درمان با همین تجهیزات و مواد اولیه ۸ تا ۱۰ هزار یورو و در قاره آمریکا، افزون بر ۱۵هزار دلار است. طبیعتاً بخش بزرگی از هزینه‌های درمان در ایران به دلیل حمایت‌های ارزی دولت و تعرفه‌های پایین‌تر در مقایسه با دیگر کشورهاست.
او در ادامه می‌گوید: در ایران، تعرفه‌های درمان ناباروری توسط دولت تعیین می‌شود، برخلاف دیگر صنوف که اتحادیه‌های صنفی خودشان تعرفه‌ها را تعیین می‌کنند. این در حالی است که دولت یا بیمه‌ها که در شورای عالی بیمه حضور دارند، به عنوان مشتریان این خدمات شناخته می‌شوند و در نتیجه تعرفه‌ها توسط آن‌ها تعیین می‌شود. با وجود پایین بودن تعرفه‌ها، بخش قابل توجهی از هزینه‌ها توسط بیمه‌ها تأمین می‌شود. با این حال، به نظر می‌رسد برای بسیاری از اقشار جامعه ایران، با توجه به توان اقتصادی و تولید ناخالص ملی، این هزینه‌ها قابل تحمل نیست. بنابراین، حمایت‌های بیشتر دولت از بیماران نابارور ضروری است. دولت به‌تازگی بودجه‌ای را برای این منظور در نظر گرفته و آن را به تصویب مجلس رسانده است، اما به نظر می‌رسد روش توزیع این بودجه به شکل سنتی و براساس سیستم‌های قدیمی بیمه‌ای انجام می‌شود که این فرمول، به نظر برخی کارشناسان، دیگر جوابگو نیست.
سیاست‌های نادرست بیمه سلامت و تأثیر آن بر بیماران نابارور
صادقی تبار در خصوص حمایت نکردن دولت از بیماران این‌گونه می‌گوید: از سال ۱۴۰۰ تا ۱۴۰۳ شاهد بودیم نظام توزیع منابع مورد نظر دولت، اگرچه آمادگی دارد افزایش یابد و میزان آن نیز قابل توجه است، ولی به‌راحتی به دست مردم نمی‌رسد. در نتیجه، بیماران احساس می‌کنند دولت از آن‌ها حمایت نمی‌کند و برای درمانشان تمایل زیادی نشان نمی‌دهند. این در حالی است که با تغییر این نظام و نگرش حاکم، حتی اگر این تغییرات به صورت آزمایشی در طول یک سال انجام شود، می‌توان انتظار داشت رشد چشمگیری در تعداد مراجعات مشاهده شود. این تغییرات نه تنها موجب افزایش مراجعات و درمان‌های ناباروری خواهد شد، بلکه در نهایت می‌تواند به فرزنددار شدن خانواده‌ها و حفظ هرم جمعیتی و جوانی جمعیت کشور نیز کمک کند.
مدیر مرکز درمان ناباروری ابن‌سینا معتقد است سیاست‌هایی برای کاهش هزینه‌های دارو و تجهیزات ناباروری، به‌ویژه برای خانواده‌های کم‌درآمد وجود دارد، اما روش اجرای آن درست نیست. وی می‌افزاید: شاهد هستیم مجلس اعتبارات خوبی را برای این کار اختصاص می‌دهد، اما سازمان بیمه سلامت یکی از دغدغه‌هایش این است که نمی‌تواند این پول را خرج کند و مجبور می‌شود در پایان سال، این اعتبار را به خزانه برگرداند. این موضوع جای تأسف دارد، چرا که از یک طرف نیاز به این پول در جامعه وجود دارد، اما از طرف دیگر سازمان بیمه نمی‌تواند آن را به دست نیازمندان برساند، زیرا ضوابط و قواعد موجود اشتباه است. فرمول‌های سنتی در بخش آی‌وی‌اف دیگر جوابگو نیست.
او در پایان بیان می‌کند: با اقداماتی که در حمایت از درمان ناباروری انجام می‌دهیم، می‌توانیم نشاط و امید را به این خانواده‌ها بازگردانیم. نکته مهمی که هم مسئولان و هم بیماران باید به آن توجه کنند، این است فرصت درمان ناباروری همیشه یکسان نیست. با گذر عمر و افزایش سن زوجین، به‌ویژه مادر، این توان به‌شدت کاهش می‌یابد و طبیعتاً هزینه‌ها و امکان باروری و بچه‌دار شدن را سخت و گران می‌کند. به صلاح نیست ما سال‌ها وقت را به دلیل زمان‌بردن در گرفتن تصمیم‌ها از ملت عزیزمان بگیریم.