سمیه شاهسون: در یک سال اخیر هزار داروخانه به تهران اضافه شده که فراوانی آنها اغلب در شمال شهر است. بدون این آمار و ارقام هم رشد قارچ‌گونه داروخانه در سطح شهر کاملا محسوس است. شاید اولین و پرتکرارترین سؤال حتی برای شهروندان عادی دلیل این موضوع باشد: سودهای فضایی یا سهل‌الوصول‌شدن دریافت مجوز برای تأسیس داروخانه‌ها؟
تعداد کل داروخانه‌های کشور در سال 1400 به 13هزارو 368 می‌رسید. این تعداد در سال 1401 با بیش از هزار مورد افزایش به بیش از 14 هزار، در پایان سال 1402 به حدود 16 هزار و بر اساس آخرین آمار، هم‌اکنون تعداد داروخانه‌ها به بیش از ۱۶هزارو ۵۰۰ داروخانه می‌رسد؛ یعنی در سه سال و نیم گذشته بیش از سه‌هزارو 500 داروخانه به آمار اضافه شده که مهم‌ترین دلیل آن رأی هیئت عمومی دیوان عدالت اداری بوده است که لازم‌الاجرا بوده و باید مؤلفه جمعیت و فاصله در آیین‌نامه حذف می‌شد. بر این اساس هنگام صدور مجوز داروخانه تعداد جمعیت ساکن در یک شهر ملاک نیست و داروخانه‌ها می‌توانند به هر تعداد و فاصله با یکدیگر احداث شوند و فعالیت کنند.
دکتر بهمن صبور درباره رأی دیوان عدالت اداری می‌گوید: «درحالی‌که تا سال ۵۷ تعداد داروخانه‌های کشور شاید به هزار مورد نمی‌رسید، اما در سه سال گذشته و از زمانی که آیین‌نامه تأسیس داروخانه‌ها از نیمه سال ۱۴۰۰ اجرائی شد، حدودا سه‌هزارو 500 داروخانه که آنها را به عنوان یک انبارک تعبیر می‌کنیم، به سیستم سلامت اضافه شد. هر یک از این داروخانه‌ها نیاز به تأمین دارو دارد و با توجه به اینکه زیرساخت‌های لازم برای فعالیت آنها مهیا نشده بود، یکباره سه‌هزارو 500 انبارک دارویی به نظام سلامت اضافه شد که این رشد نامتوازن آسیب‌های جدی را به دنبال داشته و خواهد داشت. همچنین شرکت‌های پخش نیز افزایش داشته است».
اگرچه در زمان تصویب و ابلاغ آیین‌نامه جدید مقاومت‌هایی از سوی سازمان غذا و دارو و انجمن‌های مرتبط داروسازی انجام شد، اما بر اساس رأی دیوان عدالت اداری، حذف جمعیت و فاصله الزامی بود. به این صورت با ابلاغ آیین‌نامه جدید در خرداد سال 1400 افزایش داروخانه‌ها رشد چشمگیری داشت.
ماجرای یک جدول و چراغ سبز برای اخذ مجوز تأسیس دارو برای دیپلمه‌ها
مرداد امسال نیز نامه‌ای با امضای رئیس سازمان غذا و دارو در رسانه‌ها منتشر و مورد توجه قرار گرفت که نشان می‌داد مدرک دیپلم برای افراد متقاضی تأسیس داروخانه نیز امکان‌پذیر و برای آن 500 امتیاز لحاظ می‌شود. این نامه واکنش‌های بسیاری از سوی طیف‌های مختلف به دنبال داشت که در پی آن سه نفر از اعضای هیئت‌‌مدیره انجمن داروسازان تهران به دلیل ابلاغ جدول امتیاز تأسیس داروخانه توسط افراد غیرداروساز بدون نظرخواهی از انجمن داروسازان، به صورت نمادین از سمت‌های خود استعفا دادند.
مسئولان سازمان غذا و دارو در پاسخ به اعتراضات جامعه داروسازی و افکار عمومی اعلام کردند که این دستورالعمل به دنبال اجرای دادنامه هیئت عمومی دیوان عدالت اداری بوده و این سازمان موظف به اجرای این دادنامه بوده است. اگرچه بدون ابلاغ این نامه، عملا همه افراد بدون هرگونه مدرک و صلاحیت علمی قادر به تأسیس داروخانه بودند و بر اساس ضوابط دیگر، کسب حد نصاب امتیاز برای گرفتن رأی کمیسیون ماده 20 داروخانه‌ها، برای مدرک دیپلم و حتی سایر مدارک غیرمرتبط عملا زمان‌بر یا منتفی است. اما به‌تازگی سخنگوی قوه قضائیه در پاسخ به سؤال یک خبرنگار، از محکومیت اولیه مسئولان سازمان غذا و دارو در دادگاه بدوی به اتهام استنکاف خبر داد. این سازمان نیز در واکنش به این خبر اعلام کرد موضوع مربوط به درخواست فردی بوده که بدون داشتن تحصیلات، صلاحیت‌های لازم را بر اساس قوانین کمیسیون ماده 20 نداشته و پس از رد درخواست اقدام به شکایت علیه مسئولان این سازمان کرده و دادگاه بدوی نیز حکم جریمه نقدی را برای مسئولان سازمان غذا و دارو صادر کرده و هنوز رأی قطعی نشده است. به نظر می‌رسد علی‌رغم اینکه بر اساس تبصره 2 جزء «ج» ماده 3 سیاست‌های اجرای اصل 44 قانون اساسی حوزه سلامت مستثنا شده است، حکم صادره دادگاه بر مبنای پیگیری‌های مرکز ملی بهبود کسبوکار و در قالب قانون تسهیل صدور مجوزهای کسبوکار بوده است.
زیر سؤال رفتن تولیت وزارت بهداشت با دخالت دستگاه‌های دیگر
بهمن صبور با بیان اینکه در گذشته تأسیس داروخانه تابعی از نظام سطح‌بندی و نصاب جمعیت بود، می‌گوید: مؤسس باید ابتدا از مناطق محروم و از روستاها شروع به کار می‌کرد. عدالت در دسترسی به خدمات یکی از شعارهای وزارت بهداشت بوده است اما در سال‌های اخیر وزارت بهداشت عملا در این هرج‌ومرج کاره‌ای نیست و نگاه بیرونی به این حوزه کاملا بیزینسی شده است.
در سه سال اخیر، ۸۰۰ داروخانه به استان تهران اضافه شده است. این در حالی است که بر اساس شاخص‌های عدالت باید این پراکندگی برای کشور به هر استان صد داروخانه اضافه می‌شد، اما سهم تهران به نسبت سایر استان‌ها ۱۰برابری بوده است. اینکه گفته می‌شود بازار دارو باید رقابتی باشد به‌شدت گزاره اشتباهی است؛ چراکه با رقابتی‌شدن بازار دارو، مصرف القایی افزایش پیدا می‌کند، کمبودها تشدید می‌شود و در نهایت مردم آسیب می‌بینند.
بزرگ‌ترین چالشی که آیین‌نامه جدید ایجاد کرده، «رقابت ناسالم» در حوزه سلامت، افزایش القای مصرف و دامن‌زدن به کسری دارو است. حوزه سلامت حوزه‌ای نیست که رقابت‌پذیر باشد؛ زیرا باعث مصرف القایی و آسیب به مردم می‌شود. با توجه به این نکته که تعداد جمعیت و نسخه‌ها رشدی نداشته و حتی رشد جمعیت نیز منفی بوده، تعداد داروخانه‌ها حدود
۳۰ درصد افزایش داشته است که در چنین شرایطی زمینه برای رشد تخلفات و رقابت ناسالم مساعد می‌شود. این میزان از بدهی وحشتناک داروخانه‌ها به شرکت‌های پخش بی‌سابقه بوده است و با سیاست‌های غلطی که با پیگیری مرکز بهبود فضای کسبوکار وزارت اقتصاد در دوره مدیریتی سابق آن انجام شده، حوزه سلامت به حاشیه رفت و در‌حال‌حاضر داروخانه‌ها با بدهی میلیاردی در آستانه ورشکستگی قرار دارند. در چنین شرایطی داروخانه‌ها در رقابت با داروخانه چند متر آن طرف‌تر و در مواجهه با تعداد محدود نسخ مجبور به افزایش خرید از پخش‌ها و القای مصرف هستند که این خود سرمنشأ بسیاری از تخلفات است.
در مورد افزایش شرکت‌های پخش نیز وضعیت مشابه است و همان‌قدر وخامت دارد. در گذشته شرکت‌های پخش محدود بودند اما الان با افزایش چشمگیر تعداد آن، به دنبال افزایش درآمد یا برای بقا در بازار با یکدیگر در حال رقابت در فضای ناسالم هستند».
فروش اینترنتی دارو؛ میان‌بری برای آشفتگی عرضه دارو
فروش اینترنتی دارو که از اواخر سال 1402 به یکی از چالش‌های میان سازمان غذا و دارو و وزارت اقتصاد بدل شده بود، پس از کشمکش‌های فراوان و اولتیماتوم‌های پی در پی کمیسیون اصل 90 مجلس شورای اسلامی بالاخره تحت عنوان «عرضه اینترنتی دارو» در اردیبهشت‌ماه سال جاری ابلاغ شد. اگرچه سازمان غذا و دارو بر لزوم تدوین آیین‌نامه توسط این نهاد اصرار داشت و مدیرکل وقت داروی این سازمان اعلام کرده بود در پلتفرم‌ها دارو به چند برابر قیمت عرضه می‌شوند و علاوه‌برآن داروهای ممنوعه نیز به‌راحتی در بستر این پلتفرم‌ها در دسترس کاربران هستند، او همچنین عنوان کرده بود که فقط با رویکرد دارورسانی درِ منزل و سهولت دسترسی به دارو از مسیر داروخانه موافق است و هفت شرط لازم برای دارورسانی درِ منزل، ضرورت اطمینان از اصالت و کیفیت دارو، پرهیز از ایجاد تقاضای القایی در زنجیره عرضه، ضرورت رعایت الزامات حمل دارو و اصول GDP، الزام به ارتباط مستقیم بیمار با مسئول فنی داروخانه، لزوم مدیریت دیتا در قالب پنجره واحد وزارت بهداشت از مجرای نسخه الکترونیک و جلوگیری از سوء‌استفاده از اطلاعات بیماران، پذیرش مسئولیت اعضای زنجیره در مورد کیفیت کالا و رعایت قیمت مصوب دارو و پرهیز از هرگونه گران‌فروشی باید در تدوین آیین‌نامه لحاظ شود.
اما کمیسیون اصل ۹۰ در اخطار خود به وزیر وقت بهداشت اعلام کرده بود تأخیر در تدوین این دستورالعمل فارغ از تکلیف قانونی، باعث تک‌قطبی‌شدن فضا و رشد یک پلتفرم خاص شده است؛ «هرگونه تخلف صورت‌گرفته توسط پلتفرم‌ها در این مدت به دلیل ترک فعل مسئولان وزارت تحت امر جنابعالی است».
تصمیم‌گیری درباره فروش اینترنتی دارو پشت درهای بسته به روی متخصصان سلامت
دکتر بهمن صبور در‌این‌باره می‌گوید: «کمیسیون اصل ۹۰ یکی از مراجعی است که تولیت وزارت بهداشت را زیر سؤال برده است. در جلسات کارشناسی این کمیسیون برای تصمیم‌گیری در مورد فروش اینترنتی دارو، نمایندگان سکوهای اینترنتی و اتاق‌های بازرگانی در غیاب کارشناسان حوزه سلامت حضور دارند و پشت درهای بسته تصمیم‌سازی می‌کنند. طبق قانون، تولیت نظام سلامت با وزارت بهداشت است و باید در حوزه تأسیس داروخانه، شرکت‌های پخش و عرضه اینترنتی دارو مرجع باشد؛ چراکه اقدامات غیرعقلانی توسط مراجع دیگر باعث ایجاد بحران و کسری دارو در کشور می‌شود و به دنبال آن با آدرس‌های غلط وزارت بهداشت را مقصر و پاسخ‌گوی آن اعلام می‌کنند. این در حالی است که سیاست‌های غلط دیکته‌شده به این مرجع باعث ایجاد بحران شده است. متخصصان حوزه دارو و وزارت بهداشت برای تمام نکاتی که در مورد مجوز تأسیس داروخانه‌ها، شرکت‌های پخش و فروش اینترنتی دارو در مورد زبان آن به نقل می‌پردازند در چارچوب قانون و تخصص راه‌حل‌هایی دارد که برای جلوگیری از چالش‌های بزرگ‌تر در اختیار حاکمیت قرار گیرد».
بر این اساس، آیین‌نامه فروش اینترنتی دارو با کمترین دخالت سازمان غذا و دارو توسط وزیر بهداشت و ارتباطات به امضا رسید و برای سازمان غذا و دارو لازم‌الاجرا شد. این سازمان نیز ضابطه فنی آیین‌نامه را در 15 مهرماه ابلاغ کرد و مقرر شد تا شش ماه به صورت پایلوت در چهار استان قم، قزوین، مازندران و زنجان اجرائی شود و با ثبت کد رهگیری نسخه توسط بیمار در سامانه، نسخه از طریق سکو حمل و به نشانی متقاضی که در سیستم ثبت شده است تحویل داده می‌شود.
به نظر می‌رسد عدم دفاع مؤثر وزیر بهداشت دولت سیزدهم و البته دخالت‌های دستگاه‌های دیگر مانند هیئت مقررات‌زدایی و بهبود محیط کسبوکار و کمیسیون اصل 90 مجلس در امور تخصصی حوزه سلامت به‌ویژه دارو، زنگ خطرها را در مورد ایجاد هرج‌ومرج به صدا درآورده و با افزایش دامنه فعالیت‌های گسترده در عرضه دارو و محدودیت نظارت‌ها، تخلفات سودجویان سلامت مردم را با مخاطره روبه‌رو کند.