چند روز قبل دومين مصاحبه تلويزيوني رييس‌جمهور محترم برگزار شد و ايشان همچون مصاحبه اول بر اجراي طرح پزشك خانواده در سراسر كشور تاكيد كردند. همچنين معاون محترم بهداشت وزارت بهداشت در برنامه تلويزيوني ديگري درباره اين طرح گفت: «قول مي‌دهيم كه پزشك خانواده در كشور اجرايي شود اما از نظر ما، مشكل تامين منابع نيست بلكه مشكل اساسي، عدم اجراي قانون است؛ يعني منابعي كه براي نظام سلامت و بيمه‌ها در نظر گرفته شده، تاكنون تخصيص نيافته است.» اينجانب اگر چه همواره يكي از مدافعان اجراي برنامه فوق در كشور بوده‌ام اما معتقدم بنا به دلايل متعدد از جمله موارد زير، دولت چهاردهم بايد از اجراي اين برنامه تا زمان مناسب چشم‌پوشي كند.
الف - 38 سال قبل به دعوت سازمان جهاني بهداشت بيش از 200 تن از كارشناسان عاليرتبه حوزه سلامت در پايتخت كانادا جمع شدند و سندي را با عنوان «منشور اتاوا براي ارتقاي سلامت» به تصويب رساندند كه مي‌توان از آن به عنوان يكي از متون مرجع اصلي بين‌المللي در اين خصوص نام برد. اهميت اين سند وقتي دوچندان مي‌شود كه بدانيم اين منشور در پاسخ به جنبشي جهاني جهت انجام اصلاحات در حوزه سلامت و به‌ويژه كارسازي برنامه پزشك خانواده در نظام‌هاي سلامت تدوين شد. در ابتداي اين معاهده بخشي به «پيش‌نيازهاي سلامت» اختصاص يافته و تصريح شده كه بهبود وضعيت سلامت جوامع بدون توجه به اين پيش‌نيازها امكان پذير نيست.
در اين سند آمده است: «منابع و زيرساخت‌هاي بنيادين سلامت عبارتند از صلح، مسكن، آموزش، غذا، درآمد، اكوسيستم با ثبات، منابع پايدار، عدالت اجتماعي و برابري.» سوال مهم اين است آيا در شرايطي كه به صورت غيرمستقيم درگير جنگ منطقه‌اي شده‌ايم و در باتلاق ابربحران‌هاي اقتصادي، اجتماعي، زيست محيطي و... به شدت دست و پا مي‌زنيم اين پيش نيازها فراهم هستند؟
ب- توجه به نقش ذي‌نفعان: در بخش ديگر منشور آمده است: «اصلاحات در حوزه سلامت نيازمند اقدامي هماهنگ در همه حوزه‌هاي مرتبط اعم از دولت، واحدهاي بهداشتي - درماني، اقتصادي، اجتماعي، سازمان‌هاي مردم‌نهاد و داوطلبانه، مسوولان محلي، صنعت و رسانه است. همچنين مردم به شكل فردي، خانوادگي و جمعي بايد درگير چنين برنامه‌هايي شوند.» به عبارت ديگر، انجام چنين جراحي بزرگي نياز به جلب مشاركت، فضا‌سازي، همكاري و همدلي آحاد ملت داشته كه هم‌اكنون فاقد آن هستيم. به عنوان مثال آيا مردم مي‌دانند كه پزشك خانواده چه مفهومي دارد و مثلا از نظر فرهنگي مي‌پذيرند كه در هنگام بيماري نزد بهترين متخصصان نرفته و به يك پزشك واحد رجوع كنند؟ آيا مستندات تازه‌ای درخصوص چنين طرح گسترده‌اي منتشر شده است؟ همچنين اين طرح با كاركرد جاري افراد بسياري به ويژه در جامعه پزشكي (از پزشكان در مطب‌ها تا بيمارستان‌هاي خصوصي) تعارض دارد و بديهي است كه بدون توجه به خواسته‌هاي برحق آنها امكان تحقق ندارد.
ج- يكي از بديهي‌ترين اصول اجراي برنامه‌ها در علم سياستگذاري سلامت استفاده از چرخه ارزيابي است. مطابق با اين الگو در فرآيند اجرا حداقل بايد از چهار گام متوالي استفاده كرد: برنامه‌ريزي، انجام مداخله، ارزيابي سودمندي مداخله و در نهايت تصميم در خصوص كنار گذاشتن اقدام يا ادامه دادن آن با اصلاحات مورد نياز. در اين چارچوب اجراي فاز پايلوت (مقدماتي) و انجام محدود برنامه در يك يا دو استان قبل از اجراي طرح كلان ملي و ارزيابي آن، يكي از بهترين راهكارهاي ارزيابي سودمندي برنامه‌ها در اين چرخه است. جالب توجه است كه در همان برنامه تلويزيوني معاون محترم بهداشت كه مغز متفكر برنامه پزشك خانواده در كشور هستند شكست فاز پايلوت اين طرح در استان‌هاي فارس و مازندران (از 12 سال قبل تاكنون) را تلويحا پذيرفت. در حالي كه اين موضوع بيانگر آن است كه اين طرح نمي‌تواند در چرخه ارزيابي نمره قابل قبولي بگيرد و از قوت لازم برخوردار نيست.
د- همچنين پيش از هر اقدام جديدي بايد سرنوشت طرح‌هاي قبلي همچون تحول سلامت تبيين و چالش‌هاي آنها آسيب‌شناسي شوند. تجربه تلخ شكست طرح تحول سلامت در دولت آقاي روحاني نشان داد كه چگونه عدم توجه به مسائل فوق مي‌تواند هزاران ميليارد تومان از منابع مردم را به راحتي ببلعد.
جان كلام آنكه به نظرم و با توجه به نكات گفته شده، طرح جديد پزشكيان در حوزه سلامت موفق نخواهد شد. مشكل در عدم اجراي قانون نيست بلكه بدون توجه به نقشه راهي كه سازمان‌هاي خبره بين‌المللي ترسيم كرده‌اند، تامين پيش‌نيازهاي سلامت، توجه به نقش تمامي اركان جامعه از مردم تا پزشكان، شفاف‌سازي در خصوص وجوه مختلف اين طرح، آسيب‌شناسي دلايل عدم موفقيت فاز مقدماتي اين برنامه و ارزيابي دقيق علل ناكامي طرح‌هاي كلان قبلي (همچون طرح تحول سلامت)، بهداشت و درمان در اين كشور به سامان نخواهند رسيد.
پيشنهاد مي‌شود رييس‌جمهور محترم به جاي بازآزمودن برنامه‌هاي خطاي قبلي به دنبال تجديد نظر در سياست‌هاي كلان زيان‌بار بوده و در اين زمان به تامين صلح، عدالت اجتماعي، درآمد آبرومند، محيط زيست مناسب، منابع پايدار انرژي و... براي آحاد مردم بپردازند. همين‌ها در گام نخست مهم‌ترين عوامل جهت تامين سلامتي مردم اين مرز و بوم هستند.
استاد پزشكي اجتماعي دانشگاه علوم پزشكي تهران