پرسش: نوزاد 10هفته ای دارم که 2ماه از شیر من خورده و همراه آن شیر خشک هم میخورد زیرا صبح تا بعداز ظهر پرستار اورا نگه میدارد ولی نزدیک به 2هفته است که شیر خشک میخورد و شیر من را فقط در شیشه شیر میخورد ودیگر سینه ام را نمیگیرد .لطفا راهنماییم کنید تا دوباره سینه ام را بگیرد.

پاسخ: مهم ترین علت نگرفتن سینه مادر بیماری و یا مشکلات مربوط به دهان و بینی است. مشکل دیگر استفاده از بطری یا شیشه پستانک است. گاهی این امر به دلیل احتقان سینه(جمع شدن شیر در سینه) وضعیت نادرست شیر دادن و یا وضعیت سینه گرفتن نوزاد می باشد. شرایط جسمی و روحی مادر نیز در این مسأله موثر است. گاهی به علت عفونت، مشکلات مادرزادی،‌ کوچک بودن یا ضعف در مکیدن، مشکلات مربوط به بینی یا دهان، شیرخوار قادر به نوشیدن شیر نیست. استفاده از بطری و ‌پستانک و محدود کردن دفعات تغذیه، ‌به دست نیاوردن مقدار کافی شیر توسط شیرخوار، فوران یک باره شیر در حلق نوزاد، جدایی از مادر، ‌تغییر نحوه مراقبت از کودک یا تغییر خود مراقبت‌کننده، بیماری مادر، عادت‌ماهانه مادر و تغییر در بوی مادر سبب شیر نخوردن نوزاد می‌شود.
عفونت، آسیب مغز یا سایر اختلالات مادرزادی از سایر دلایل شیر نخوردن کودک هستند. شیرخوار ممکن است خیلی کوچک باشد یا قدرت مکیدن او ضعیف باشد. باید شیرخوار را وزن و سن جنینی او را ارزیابی کرد.
وجود مشکلی در بینی یا دهان مثل گرفتگی بینی، ‌برفک، عفونت گلو یا گوش یا دندان درآوردن هم می‌تواند مانع شیر خوردن او شود. عفونت‌های تنفسی هم می‌توانند عامل پستان نگرفتن باشند، زیرا تنفس و در نتیجه مکیدن شیرخوار مشکل می‌شود. در این موارد، حتی بعد از بهبودی نیز ممکن است شیرخوار از شیر خوردن امتناع کند.
تغییراتی که باعث پریشانی شیرخوار می‌شود، هم در شیر نخوردن او موثر است. احساس شیرخواران فوق‌العاده قوی است و اگر به هر علتی ناراحت شوند، عکس‌العمل خود را با امتناع از گرفتن پستان بروز می‌دهند. شایع‌ترین زمان بروز این مساله در سن 3 تا 12 ماهگی است که معمولا ناگهانی است و شیرخوار از چند وعده پشت سر هم شیر خوردن خودداری می‌کند که در واقع قهر کرده است.
جدایی شیرخوار از مادر هم عامل دیگر این مساله است مثلا زمانی که مادر به سر کار می‌رود، با عوض شدن پرستار یا کسی که از کودک مراقبت می‌کند، تغییر در رویدادهای روزمره زندگی مثل تعویض منزل، ‌ملاقات با بستگان، بیماری مادر یا عفونت پستان که باعث تغییر مزه شیر می‌شود، کودک شیر نمی‌خورد.
دوشیدن شیر برای سینه‌های دردناک و متورم و جهش شیر مناسب است. در هر شیردهی فقط از یک پستان شیر بدهید و هنگام شیر دادن به پشت بخوابید. در این وضعیت جریان شیر آهسته‌تر است. اگر کودک از بوی اضافه خوشش نمی‌آید، عطر نزنید.
در صورت قهر کودک، مادری که کارمند است باید مرخصی بگیرد و خودش تمام مراقبت‌های شیرخوار را به عهده بگیرد. حتی زمانی هم که او را شیر نمی‌دهد باید او را در آغوش بگیرد و تماس پوست با پوست برقرار کند.‌ همچنین بهتر است که در کنار او و در یک رختخواب بخوابد. اگر شیرخوار خیلی کنجکاو است و به هر دلیلی و با هر صدایی از شیر خوردن دست می‌کشد، باید در محیط آرام‌تری به او شیر داده شود، این مساله نیز زود گذر است.
تغییر در بوی مادر، مثل تعویض عطر و صابون یا خوردن چیزهایی که قبلا مادر آنها را نمی‌خورده، ممکن است باعث امتناع کودک از شیرخوردن شود.
گاهی اوقات رفتار شیرخوار طوری است که مادر فکر می‌کند شیرخوارش از گرفتن پستان امتناع می‌کند، در حالی که این امتناع واقعی نیست. مثلا در دوره نوزادی، نوزاد سرش از یک طرف به طرف دیگر می‌چرخد که این عمل برای پیدا کردن پستان است و آن را جستجوی پستان می‌گویند. ممکن است مادر تصور کند که شیرخوار نمی‌خواهد پستان را بگیرد، ولی باید دانست که این رفتار طبیعی است.
در حدود 5 ماهگی، شیرخواران بسیار هوشیارند و نسبت به محیط اطراف خود کنجکاو می‌شوند. مثلا هنگامی که صدایی بشنوند، ممکن است یکباره از شیر خوردن دست بکشند. این موضوع هم نشانه هوشیاری آنهاست و جای نگرانی نیست.
بعد از یک سالگی، شیرخواران ممکن است خودشان،‌ خودشان را از شیر بگیرند که این اتفاق تدریجی است و ناگهانی نیست.

 

پیش از هر اقدام

قبل از هر اقدام باید از امتناع حقیقی شیرخوار اطمینان حاصل کرد و آن را از امتناع ظاهری افتراق داد. به این منظور دفعات و مدت شیردهی طی ۲۴ ساعت بررسی می شود تا وضعیت شیرخوار را از نظر کافی بودن شیر با توجه به وزن و دفعات ادرار مورد ارزیابی قرار گیرد.

توصیه ها
باید علت شیر نخوردن کودک را بررسی و برای رفع مشکل اقدام کرد. مثلا: اگر شیرخوار بیمار باشد باید درمان شود و اگر خیلی کوچک و ضعیف باشد، ممکن است به مراقبت‌های ویژه در بیمارستان نیاز داشته باشد. باید به مادر کمک شود تا شیرش را بدوشد و آن را با فنجان یا قاشق به شیرخوار بدهد تا زمانی که شیرخوار قدرت کافی برای مکیدن پستان مادر را پیدا کند.
اگر بینی شیرخوار گرفته است، نحوه تمیز کردن آن را باید به مادر آموخت و تذکر داد که این مشکل موقتی است. در این‌گونه موارد، تغذیه مکرر و بیش از معمول اما با زمان کوتاه کمک‌کننده است و اگر شیرخوار به هیچ عنوان نتواند شیر بمکد، بهتر است مادر چند روزی شیرش را بدوشد و آن را با فنجان یا قاشق به شیرخوار بدهد.
در مواردی که سابقه تغذیه با بطری وجود دارد، باید به مادر آموزش داده شود که چگونه شیرخوار را با فنجان یا قاشق تغذیه کند، تا زمانی که او دوباره پستان را بگیرد. مادر باید متوجه شود که در صورت ادامه تغذیه یا بطری، امکان گرفتن مجدد پستان وجود نخواهد داشت.
بجای شیر خشک از شیر دوشیده شده خودتان به کودکتان بدهید.حتی اگر شیر خشک می دهید حتما با استفاده از فنجان و یا قاشق به کودکتان شیر بدهید و نه شیشه که جدای از عارضه نگرفتن سینه می تواند موجب عفونت و یا بد فرم شدن فک و دندان در بزرگسالی بشود.
برای دادن سینه خود به کودک نباید یکدفعه اصرار کرد و او را ناراحت کرد .بهتر است اگر کودک سینه را نگرفت چند دقیقه بعد دوباره امتحان کرد و در این بین به کودک چیزی ندهید.
از دادن شیر خود نا امید نشوید و بدانید که شیر مادر بهترین غذا برای نوزادتان است و به هیچ وجه وی را از آن محروم نکنید حتی اگر مقدار شیرتان کم باشد.
در این زمینه حتما با یک متخصص اطفال هم مشورت نمایید.
 

 مهمترین مطالب در این باره:

دکتر علی اصغر حلیمی اصل متخصص کودکان

چرا بعضی شیرخواران پستان مادر را نمی گیرند؟
یکی از شایع ترین شکایات مادران٬ امتناع از شیرخوار از گرفتن پستان است. (Breast Refusal)
رفتار شیرخوار ممکن است به چندین شکل تظاهر کند:
  -  گاهی اوقات پستان را خوب می گیرد اما نمی تواند خوب بمکد یا شیر را قورت دهد.
  -  گاهی پستان را می گیرد اما قادر به چفت کردن(Latch-on) مناسب دهان به دور هاله نیست.
  -  وقتی مادر سعی می کند پستانش را در دهان شیرخوار بگذارد او گریه می کند و آن را نمی گیرد.
  -  ممکن است به مدت کوتاهی شیربخورد و سپس با احساس خفگی پستان را رها کند و یا گریه کند و این عمل در هر وعده شیردهی چند بار تکرار می شود.
  -  گاهی اوقات شیرخوار فقط یک پستان را می گیرد.

علت چیست؟
علل امتناع در روزهای مختلف عمر و نیز براساس مشکلات شیرخوار و مادر (که در هر سن ممکن است اتفاق بیفتد) متفاوت هستند:
I- علت امتناع بسته به سن شیرخوار
الف) امتناع در روز اول بعد از تولد:
  -  خواب آلودگی٬بی حالی و کاهش رفلکس مکیدن ناشی از بیماری های نوزادی مثلsepsis ٬آسفیکسی٬ نارسی و …
  -  تجویز دارو به مادر- داروهای بیهوشی٬ بیحسی اپی دورال٬ مسکن.
  -  جابجا کردن نوزاد با خشونت
  -  فشردن نوزاد به پستان در تغذیه های اول
  -  وضعیت نادرست شیردهی
  -  استرس مادر به علت عدم آماده سازی قبل و حین زایمان و نیز وجود مشکلات فرهنگی‘ اجتماعی و خانوادگی
  -  نوک پستان تو رفته
ب: امتناع از روز دوم تا چهارم بعد از تولد
  -  احتقان پستان
  -  رفلکس قوی جهش شیر
  -  تاخیر یا مهار رفلکس جهش شیر
ج: امتناع از هفته اول تا چهارم تولد
۱- سردرگمی در گرفتن پستان
مادران بخوبی می دانند وقتی که نوزادشان چندین بار از طریق شیشه و سرشیشه شیر بخورد ممکن است پستان مادر را نگیرد. محققان دریافته اند که ۹۵% نوزادانی که در طی ۳ تا ۴ هفته اول زندگی از سرشیشه استفاده کرده اند دچار سردرگمی در گرفتن پستان مادر می شوند. بعضی از آنها با یک یا دو بار و عده ای دیگر با یک هفته شیر خوردن از شیشه دچار این حالت می شوند ولی در شیرخوارانی که در ۴-۳ هفته اول تولد به خوبی از پستان مادر تغذیه شده اند احتمال بروز سردرگمی در آنها کمتر است. چند فرضیه برای توضیح علت سردرگمی در گرفتن پستان مادر ارائه شده است:
  -  توانائی نوزاد برای تطابق و یادگیری الگوهای مختلف مکیدن در هفته اول زندگی محدود است.
  -  در تغذیه های اول طرحی از مکیدن در ذهن نوزاد شکل می گیرد. اگر تغذیه های بعدی با بطری باشد ممکن است نوزاد را با مشکلات شیرخوردن از پستان مادر روبرو کند.
  -  حجم آغوز در چند روز اول زندگی بسیار کم است. اگر نوزاد چندین بار از شیشه مقدار زیادی شیر دریافت کند ممکن است به علت دریافت مقدار کم شیر آغوز، درمانده شده و در گرفتن پستان مادر سرسختی نشان دهد.
  -  شیرخواری که در شیر خوردن از پستان مادر با مشکل روبرو شده٬ شیرخوردن از بطری برایش آسان تر شده لذا به سردرگمی در گرفتن پستان مادر مستعدتر می شود.
  -  شیرخواران به تفاوتهای بین ماهیت٬ شکل٬ بو، مزه، درجه حرارت شیر و خصوصیات ساختمانی پستان مادر و سرشیشه کم و بیش حساس هستند و ممکن است از گرفتن پستان مادر امتناع نمایند.
۲-  زخم نوک پستان و احتقان
۳-  برفک دهان
۴-  اوتیت (تورم گوش میانی)
۵-  حساسیت به مواد غذایی و داروئی مصرف شده توسط مادر
۶-  تغییر مزه و بوی شیر
د: امتناع از یک تا سه ماهگی
عده ای از شیرخواران در ساعات مشخصی از روز و اغلب در غروب دچار دل دردهای کولیکی می شوند. مصرف شیرگاو و فرآورده های لبنی و سایر غذاهای آلرژی زا توسط مادر ممکن است این دل درد را در بعضی از آنها تشدید کند.
ر: امتناع از ۳ ماهگی به بعد
  -  کاهش تمایل به شیرخوردن به علت قوی تر شدن آرواره شیرخوار در تخلیه پستان مادر
  -  شروع غذای جامد زودتر از موقع
  -  شفتگی شیرخوار: کودکان احساس فوق العاده قوی دارند و اگر به هر علتی آشفته شوند از گرفتن پستان امتناع می کنند. آنها ممکن است گریه کنند اما از مکیدن پستان خودداری می کنند. شایع ترین زمان بروز آن در سن ۳ تا ۱۲ ماهگی است که معمولاً ناگهانی است و کودک از چند وعده پشت سرهم شیرخوردن خودداری می کند که آن را اعتصاب شیر خوردن یا Nursing strike می گویند.
علل احتمالی این مشکل عبارتند از:
  -  جدائی کودک از مادر مثلاً زمانی که مادر مجدداً به سر کار بر می گردد.
  -  مراقب جدید یا مراقبین زیاد
  -  تغییر در رویدادهای روزمره زندگی مثل تعویض منزل٬ رفت و آمد زیاد فامیل
۴-    بازیگوشی و توجه شیرخوار به اطراف (امتناع ظاهری)
بین ۴ تا ۸ ماهگی کودکان بسیار هوشیار می شوند. مثلاً اگر صدایی بشنوند ممکن است از شیر خوردن دست بکشند.
II- علت براساس مشکلات شیرخوار یا مادر
الف: علل شیرخواری:
  -  عفونت تنفسی و گرفتگی بینی
  -  دندان در آوردن
  -  ریفلاکس گاسترو ازفاژیال (برگشت شیر از معده به مری)
  -  هوای خیلی گرم
  -  هراس شیرخوار از واکنش مادر به گاز گرفتن پستان
  -  رفتار و تنشهای عاطفی واسترس در محیط خانواده
  -  تمایل شیرخوار به از شیر گرفتن خود٬ به طور ناگهانی(self weaning)
ب: علل مادری:
  -  بیماری های مادر
  -  عفونت پستان٬ احتقان
  -  رفلکس سریع جهش شیر
  -  رفلکس آهسته جهش شیر
  -  تغییرات هورمونی(مصرف قرص ضدبارداری٬ تخمک گذاری)
  -  تغییر بو یا ظاهر مادر
  -  تغییر مزه شیر بعلل مصرف سیگار٬ قهوه بیش از۷۵۰ سی سی در شبانه روز و انجام ورزش طولانی
III- نگرفتن یک پستان
الف: از موقع تولد
  -  احتقان یک طرفه بینی
  -  شکستگی استخوان ترقوه یک طرفه
  -  فتق اینگوینال یک طرفه
  -  در رفتگی مهره گردنی
  -  سفتی عضلات گردن به علت طرز قرار گرفتن داخل رحم که در عرض چند روز شل می شود.
  -  نوک پستان صاف یا فرو رفته
ب: در هر سنی
  -  ماستیت
  -  اوتیت
  -  متفاوت بودن اندازه پستانها و کاهش رفلکس جهش شیر
  -  کاهش تولید شیر در یک طرف
  -  واکنش به مواد آرایشی
  -  تومور پستان

چه باید کرد؟
قبل از هر اقدام باید از امتناع حقیقی شیرخوار اطمینان حاصل کرد و آن را از امتناع ظاهری افتراق داد. به این منظور از مادر می خواهیم دفعات و مدت شیر خوردن واقعی در۲۴ ساعت را یادداشت نماید تا وضعیت شیرخوار را از نظر کفایت شیر٬ با توجه به وزن و دفعات ادرار وی ارزیابی کنیم. به رفتار شیرخوار در فواصل تغذیه مثل خشنودی و رضایت یا آشفتگی٬ به وضع در آغوش گرفتن و شیردادن شیرخوار و طرز قرار گرفتن پستان در دهان توجه می کنیم.قبل از هر اقدام باید از امتناع حقیقی شیرخوار اطمینان حاصل کرد و آن را از امتناع ظاهری افتراق داد. به این منظور از مادر می خواهیم دفعات و مدت شیر خوردن واقعی در۲۴ ساعت را یادداشت نماید تا وضعیت شیرخوار را از نظر کفایت شیر٬ با توجه به وزن و دفعات ادرار وی ارزیابی کنیم. به رفتار شیرخوار در فواصل تغذیه مثل خشنودی و رضایت یا آشفتگی٬ به وضع در آغوش گرفتن و شیردادن شیرخوار و طرز قرار گرفتن پستان در دهان توجه می کنیم. کلید تشویق و ترغیب شیرخوار به شیرخوردن از پستانها٬ صبر و پشتکار مادر و توجه خاص به وضعیت صحیح شیردهی است.
وقتی که مادر شیرخوار را در وضعیت مناسب قرار می دهد لازم است دقت کند که دهانش مستقیماً روبروی پستان باشد. بدن بچه را به خوبی حمایت کند و سرو شانه و لگن او را در یک خط مستقیم نگه دارد.
  -  بعضی از شیرخواران موقع خواب رفتن و یا بلافاصله قبل از بیدارشدن شیر می خورند. لذا مادر در موقع خواب به وی شیر دهد.
  -  مادر در اوقاتی که شیرخوار خیلی گرسنه نیست و به نوازش واکنش نشان می دهد به او شیردهد.
  -  قبل از شیردادن٬ مادر شیرخوار را با آواز خواندن٬ ماساژ دادن٬ تکان دادن به شیرخوردن ترغیب نماید.
  -  مادر٬ شیر دادن در وضعیت های مختلف را امتحان کند . بعضی از شیر خواران در ماشین و یا در بغل مادر موقع راه رفتن٬ شیر می خورند .
  -  اگر شیر خوار٬ شیرخوردن از یک پستان را ترجیح می دهد ابتدا باید از همان پستان شیر داده شود و پس از برقراری رفلکس جهش شیر٬ بدون تغییر وضعیت بدن شیرخوار٬ وی را به زیر پستان  دیگر بلغزاند.
  -  بچه هایی که از شیشه شیر می خورند انتظار دارند که شیر فوراً و مداوم جریان داشته باشد لذا پیشنهاد می شود که مادر قبل از راه افتادن و رفلکس جهش شیر (رگ کردن پستان) مقداری از شیر خود را در دهان شیر خوارش بدوشد و سپس پستانش را به اوعرضه کند به طوری که شیر خوار یک پاداش آنی از کوشش خود بگیرد .
اگر شیرخوار سعی در گرفتن پستان می کند ولی آن را رها می کند مادر می تواند با قطره چکان شیر دوشیده شده را روی پستانش بریزد تا به صورت قطره وارد دهان بچه شود . این کار ممکن است او را آرام و چسبیده به پستان نگهدارد تا به مکیدن ادامه دهد.
  -  وقتی که شیرخوار پستان را نمی گیرد به بعضی از مادران به اشتباه گفته می شود که او هیچ شیردیگری ندهد تا به قدر کافی گرسنه بماند آن وقت پستان مادر خود را خواهد گرفت. این روش درست نیست چون شیرخوار ممکن است در خطر کم آبی و سوء تغذیه قرار گیرد و اگر انرژی کافی دریافت نکند روز به روز ضعیف تر شده و قادر به گرفتن پستان نخواهد بود.
> مهم این است که شیرخوار را نباید با گرسنگی دچار استرس و هیجان نمود بلکه باید انرژی او را برای یادگیری تغذیه از پستان مادر حفظ کرد. از طرف دیگـر مادر نیـز از عـدم دریـافت شیر کافی توسط فرزندش نگران است ولازم است به او اطمـینان داده شـود که می توانـد برای دادن شیردوشیـده شـده خود با خیال راحت از فنجان٬ قاشق٬ سرنگ٬ قطره چـکان و  nursing supplement یا finger feeding استفاده کند و به شیر خوارش فرصت دهد تا دوباره به مکیدن از پستان مادر علاقه مند شود و هم از مادرخواسته شود که با تخلیه کامل پستان hind milk را که چرب تر است به شیرخوار خود بدهد و با دوشیدن مکرر و کامل از کاهش حجم شیر خود جلوگیری نماید.