چرا نظام سلامت کشور از ناپایداری مالی رنج می‌برد؟ برخی از مهم‌ترین پاسخ‌ها - و نه همه - را باید در فقدان سازوکارهای ضروری یافت که مدیریت مصرف و تخصیص بهینه منابع را سبب شوند. بگذارید شماری از آنها را خیلی مختصر مرور کنیم. من در این‌جا به اولویت‌بندی آن‌چه باید صورت گیرد نخواهم پرداخت و صرفاً فهرستی از اصلاحات به صورت خلاصه ارائه می‌شود.
کنترل و کاهش هزینه‌های نظام سلامت بدون توجه به جایگاه بیمه در نظام تأمین مالی بخش سلامت ناممکن است. بیمه‌ها در دهه‌های گذشته سوای اینکه هیچ‌ وقت جایگاه مناسبی در نظام تأمین مالی سلامت نداشته‌اند، به باجه‌های پرداخت هزینه‌های درمان تقلیل یافته‌اند. مقوله خرید راهبردی و نقش کنترل و ناظر بیمه‌ها بر هزینه درمان فراموش شده و اصلاحاتی نظیر خرید بر مبنای DRG هیچ‌گاه زمینه‌ای برای بروز نیافته است. وضع به گونه‌ای در گذشته پیش رفت که حتی اصل جدایی خدمات‌دهنده از تأمین‌کننده مالی مخدوش شده و سازمان بیمه سلامت نیز به وزارت بهداشت منتقل شد اما با فقدان سازوکارهای مناسب، باز هم مشکل تأمین مالی حل نشد. اصلاحات بنیادین در نظام سلامت و پایدارسازی آن بدون به رسمیت شناختن جایگاه بیمه، ناممکن است.
تقاضای القایی در نظام‌های سلامت مسأله‌ای مهم و برای پایداری مالی خطری اساسی است. کاهش تقاضای القایی و هزینه‌های بستری از طریق تدوین و اجرایی کردن راهنماهای بالینی، به علاوه اصلاح جایگاه بیمه‌ها در نظام سلامت و حتی قرار دادن موانع اندکی نظیر اخذ هزینه‌های ناچیز از بیمه‌شدگان فاقد وسع مالی کافی، برای کاستن از تقاضای القایی ضروری است.
حذف همپوشانی‌های دفترچه‌های صندوق‌های بیمه‌ای متفاوت ضرورتی است که تا به امروز گام‌هایی در مسیر آن برداشته شده اما هنوز این عارضه بر نظام سلامت چیره است. مسأله دارندگان دو یا چند دفترچه بیمه درمان را باید در کنار فقدان اجرای آزمون وسع برای بیمه‌شدگان رایگان قرار داد که هزینه‌های سلامت در کشور را افزون کرده است.
سال‌هاست که اجرای تمام و کمال پزشک خانواده و نظام ارجاع به تأخیر افتاده است. فقدان این دو سازوکار کنترل هزینه و در عین حال بالا بردن کیفیت ارائه خدمات سلامت، نتایج زیانباری داشته است. افزایش هزینه ناشی از مراجعه برای دریافت خدمات پزشکی و درمانی غیرضروری، کاهش کیفیت ارائه خدمات به بیماران ناشی از تعدد مراجعات و وجود تقاضای القایی، ایجاد نابرابری در درآمدهای کادرهای سطوح مختلف پزشکی، فشار مضاعف بر بیمه‌ها برای تأمین خدمات دریافت‌شده غیرضروری و بسیاری عوارض دیگر بر این وضعیت مترتب است. نظام ارجاع حداقل می‌تواند برای کلیه متقاضیان استفاده از خدمات بستری بیمه رایگان اعمال شود.
سطح‌بندی خدمات به نحوی که دسترسی به خدمات سلامت و سرانه آنها استاندارد شود هنوز به‌طور کامل در کشور اجرا نشده است. عدالت در نظام سلامت به کمک سطح‌بندی خدمات قابل افزایش است. نظام فعلی تخصیص اعتبارات و برنامه‌ریزی توسعه سلامت و بهداشت، به تقویت نابرابری‌های موجود می‌انجامد.
پیشگیری‌محور شدن نظام سلامت به نحوی که میزان بروز بیماری‌های نیازمند درمان کاهش یابد از ملزوماتی است که دائم از آن سخن به میان می‌آید اما راهکارهای اصلی آن در دستور کار نیست. سلامت در بخش‌های مختلف جامعه تولید می‌شود. الگوی تغذیه، مدارس، برنامه‌ریزی شهری و... همگی در تولید سلامت و پیشگیری از بیماری و رسیدن به مرحله بیماری سهم دارند. نظام سلامت کشور امروز بیش از هر زمانی بر پزشکی و درمان تأکید دارد و دوران جدید باید شروعی برای پایان دادن به این وضعیت باشد.
نابرابری بین درآمدهای کادرهای مختلف درمان (پزشکان متخصص، پزشکان عمومی، پرستاران کادرهای بهیاری، و...) از ملزومات بهبود کیفیت درمان است. درمان فرآیندی تیمی است و هر گونه نارضایتی انباشته‌شده در کادرهای درمانی سبب نقصان در فرآیند درمان می‌شود.
بیمه‌شدگان رایگان روستایی و عشایر که رقمی بیش از 20 میلیون نفر را شامل می‌شود هزینه زیادی بر نظام سلامت تحمیل می‌کنند. هیچ شکی نیست که نظام سلامت باید به‌عنوان نظام حمایت اجتماعی نیز عمل کند اما همه بیمه‌شدگان رایگان روستایی و عشایری مستحق دریافت خدمات رایگان نیستند و غربالگری و آزمون وسع و دریافت هزینه خدمات به صورت منصفانه از گروه‌های دارای توانمندی لازم ضروری است.
هزینه‌های اجرای طرح‌های ماندگاری و مقیمی پزشکان متخصص با یکی از اصلی‌ترین اقلام هزینه نظام سلامت بالاخص در چارچوب طرح تحول سلامت بوده است. اولاً ضروری است که ارزیابی دقیقی از کارکرد این طرح در مقایسه با هزینه‌های آن صورت گیرد و به شیوه‌های مختلف نسبت به کاهش هزینه آن اقدام شود.
الکترونیک شدن خدمات درمانی و ارائه کارت سلامت به نحوی که همه ایرانیان با یک کارت سلامت از خدمات (دولتی و خصوصی) استفاده کنند، باید با فوریت اجرایی شود. تجمیع اطلاعات سلامت و درمان ایرانیان در این کارت قابل انجام است و تولید داده‌های کلان بر اساس کارکرد این کارت می‌تواند راهنمای برنامه‌ریزی سلامت، ارتقای شفافیت و سلامت در تأمین مالی نظام سلامت نیز باشد.
یکی از ملزومات اجرایی شدن پرونده سلامت ایرانیان آن است که تولیدکننده‌های داده‌های سلامت (بیمارستان‌ها، داروخانه‌ها و...) منوط به دادن اطلاعات سلامت به سامانه پرونده سلامت ایرانیان و مشارکت در الکترونیک شدن پرونده سلامت، در بازار سلامت شرکت داده شده و پول دریافت کنند.
سازمان تأمین اجتماعی به‌عنوان یکی از بزرگ‌ترین ارائه‌دهندگان خدمات درمان و تأمین‌کننده مالی بزرگ باید نقش جدی در تدوین راهنماهای بالینی ایفا نماید و ابتدا برای آن دسته تشخیص‌ها و درمان‌هایی که بیشترین هزینه را بر نظام درمان تحمیل می‌کنند و سپس برای کلیه تشخیص‌ها و درمان‌ها راهنمای بالینی تدوین نماید.
بازنگری در کتاب ارزش نسبی خدمات با هدف کنترل هزینه‌های طرح تحول سلامت و نظام بهداشت و سلامت کشور و تصویب آن در شورای عالی بیمه از ملزومات جدی برای مقابله با مشکلات تأمین مالی پایدار نظام سلامت است.
اگر اصلاحاتی با مضمونی مشابه به آن‌چه تشریح شد در نظام بهداشت و درمان صورت نگیرد، هیچ امیدی به افزایش پایداری مالی و کیفیت بهداشت و درمان کشور به صورت پایدار وجود نخواهد داشت. وزیر جدید بهداشت آن‌قدر بداقبال هست که پس از دورانی از فراوانی منابع مالی و در دوران کاهش منابع وزیر می‌شود و آن‌قدر خوش‌اقبال هست که پس از یک دوره تجربه شدن اثرات پول‌پاشی بدون اصلاحات بنیادی در سازوکارهای نظام سلامت سکان مدیریت را به دست می‌گیرد. وزیر جدید اگر وقت و انرژی‌اش را صرف کسب و تأمین منابع بیشتر کند، بعید است دستاورد چندانی داشته باشد ولی اگر پای در راه اصلاحات سازوکاری در نظام سلامت بگذارد، رنج بسیار خواهد کشید و با صاحبان منافع بسیار و ناخرسندی‌های حتی مردم عادت‌کرده به رویه‌های فعلی مواجه می‌شود، اما بخت بیشتری برای خوشنامی و اثری ماندگار بر تاریخ سیاست سلامت کشور خواهد داشت.