• گفتار درمانی باید در بیمارانی که به علت خشونت صدا دچار کاهش کیفیت زندگی مرتبط با صدا شده‌اند توصیه شود (Grade A)
گفتاردرمانی یک راه ثابت شده برای درمان برخی از اختلالات صدا است. اما درمان تا زمانی که تشخیص نگذاشته‌ایم نباید شروع شود. عدم موفقیت در مشاهده حنجره و تایید تشخیص ممکن است به درمان نامناسب یا تاخیر در تشخیص پاتولوژی و شروع نابجای گفتاردرمانی منجر شود. به علاوه، اطلاعات بدست آمده از لارنگوسکوپی به طراحی رژیم درمانی مناسب کمک خواهد کرد.
گفتاردرمانی یا آموزش صدا روش غیرجراحی است که برای بهبود یا اصلاح کیفیت صدا به کار می‌رود. هدف گفتاردرمانی اصلاح رفتارهاست تا ترومای وارده را به حنجره کاهش دهد. بطور نمونه گفتاردرمانی شامل تمرینات صوتی و فیزیکی با همراهی تغییرات رفتاری مثل بهداشت صوتی، استراحت صوتی، ریلکس کردن عضلات و حمایت تنفسی است. جلسات گفتاردرمانی حدود 30 الی 60 دقیقه در هفته طول می‌کشد و کلا به مدت 8 الی 10 هفته ادامه دارد. موفقیت گفتاردرمانی وابستگی زیادی به مشارکت فعال بیمار در جلسات گفتاردرمانی، تبعیت از بهداشت صوتی و تمرینات آموزش داده شده دارد.
گفتاردرمانی برای بهبود کیفیت صدا و کارایی صوت در بیماران با علل غیرارگانیک خشونت صدا و درمان بسیاری از پاتولوژی‌های خوش‌خیم تار صوتی مثل ندول، پولیپ و کیست و گرانولوم روش بسیار موثری است. ارجاع به پاتولوژیست گفتار و زبان مخصوصا برای افرادی که شغل‌شان وابسته به خواندن یا صدای بلند برای طولانی‌مدت باشد، مفید است. ارجاع برای جراحی یا سایر مداخلات مدنظر، در صورتی اندیکاسیون می‌یابد که درمان‌های محافظتی موفقیت‌آمیز نباشد و زمانی که احتمال دیسپلازی یا کارسینوم وجود دارد. همچنین زمانی که انسداد قابل توجه راه هوایی رخ داده است.
پزشکان انتخاب‌های متنوعی برای مدیریت خشونت صدا دارند که شامل تحت نظر گرفتن، درمان طبی، درمان جراحی، گفتاردرمانی یا ترکیبی از این رویکردها است. گفتاردرمانی توسط پاتولوژیست گفتار و زبان مجرب، با رسیدگی به قسمت رفتاری خشونت صدا انجام می‌شود. گفتاردرمانی برای تمام سنین از کودکان تا افراد مسن مفید است. بچه‌های کمتر از دو سال شاید نتوانند همکاری لازم را برای گفتاردرمانی داشته باشند که آموزش و مشاوره با خانواده‌شان می‌تواند کمک کننده باشد.
•آموزش بهداشت صوتی در بیماران مبتلا به خشونت صدا موثر است (Grade C)
شواهدی مبنی بر اثربخشی آموزش بهداشت صوتی بر مدیریت خشونت صدا وجود دارد. برنامه بهداشت صوتی شامل آموزش موارد زیر است:
• آموزش برای ایجاد تغییرات در محیط (مثل مرطوب‌سازی هوا، اجتناب از سیگار و گردو غبار و سایر محرک‌های استنشاقی)
• تغییرات رفتاری مثل اجتناب از سرفه مکرر و صاف کردن گلو
• تغییرات در عادات صوتی (مثل اجتناب از فریاد زدن یا با صدای بلند صحبت کردن برای دوره طولانی)
• تغییرات در رژیم غذایی (مثل افزایش مصرف مایعات، اجتناب از وعده‌های غذایی خیلی حجیم و مصرف بیش از حد کافئین و الکل و غذاهای پرادویه)
اگرچه همه برنامه‌های آموزشی سودمند هستند، ارزش هرکدام از اجزا به تنهایی (مثل پرهیزهای غذایی شخصی یا تغییرات رفتاری) ثابت نشده است.
توصیه‌ها برای خشونت صدای با علل غیرارگانیک مفید است و شامل موارد زیر می‌شوند:
• مصرف مایعات کافی: این مورد برای لغزنده سازی ساختار حنجره و گلو مفید است. مطالعات ثابت کرده‌اند که مایعات کافی به عنوان بخشی از بهداشت صوتی اثز سودمندی بر درمان دیسفونی دارند.
•اجتناب از کشش و فشار روی حنجره: به بیمار توصیه کنید صاف کردن گلو و فریاد زدن یا استفاده بیش از حد را از حنجره محدود کند.
• توقف مصرف سیگار و کاهش مصرف الکل: مصرف سیگار و الکل محرک‌هایی هستند که با التهاب مزمن تارهای صوتی مرتبط هستند. الکل همچنین سبب دهیدراتاسیون کلی هم می‌شود.
• کاهش مصرف کافئین: ضرر کافئین روی کیفیت صدا به علت دهیدراتاسیون ایجاد شده توسط آن است. اگرچه فقط یک مطالعه وجود دارد که نشان داده مشکلات صدا با افزایش مصرف کافئین به تنهایی، افزایش یافته، با این وجود مطالعات متعددی نشان داده‌اند که کاهش مصرف کافئین اثر مفیدی بر درمان دیسفونی در طی پروسه آموزشی بهداشت صوتی داشته است.
رویکرد به بیمار مبتلا به خشونت صدا
ارزیابی بیماران مبتلا به خشونت صدا نیازمند یک شرح‌حال گیری دقیق است. درک بیماران از خشونت صدا و تغییر کیفیت صدایشان با درک پزشک از علائم بیمار کاملا متفاوت است. از بیمار بخواهید که تغییرات کیفیت صدایش را در حد امکان کاملا اختصاصی و دقیق توضیح دهد. شروع، دوره و مدت زمان تغییرات صدا را معلوم کنید که آیا نوسانات صدا یا خستگی صوتی وجود دارد یا خیر. مشکلات حاد اغلب با استفاده بیش از حد از صدا یا التهاب و عفونت و آسیب‌های حاد همراهی دارند. از بیماران درباره الگوی استفاده از صدا بپرسید و اینکه نیاز به استفاده از حنجره در حیطه شغلی و حرفه‌ا‌ی‌شان چقدر است. همچنین در مورد فاکتورهای محرک مثل استفاده زیاد از حد از صدا، عفونت‌های راه‌های هوایی و فوقانی و آلرژن‌ها و توکسین‌ها و استفاده از الکل و تنباکو (حتی اگر در معرض دود سیگار هستند) و علائم مرتبط با آنها سوال کنید.
شرح‌حال و سابقه بیماری‌ها و جراحی‌های قبلی و معاینه بالینی بیماران با خشونت صدا، ممکن است قبل از آغاز ارزیابی‌های جدی‌تر، بینش و آگاهی بهتری از ماهیت شرایط بیمار به ما بدهد. جراحی روی مهره‌های گردنی از طریق رویکرد قدامی، با بروز مشکلات حنجره و صدا مرتبط است و می‌تواند سبب فلج عصب ریکارنت لارنژیال شود. جراحی‌های تیروئید نیز با اختلالات صدا مرتبط هستند. بیماران نیازمند جراحی تیروئید، ممکن است قبل از جراحی، خشونت صدا و اختلالات قابل رویت در لارنگوسکوپی غیرمستقیم داشته باشند. تیروئیدکتومی در 1/2 درصد از بیماران، به علت فلج عصب ریکارنت لارنژیال سبب خشونت صدا می‌شود. جراحی‌های قدام گردن می‌توانند با آسیب به عصب سوپریور لارنژیال منجر به تغییرات صدا شوند که البته ناشایع است. اندارترکتومی کاروتید بطور شایعی با مشکلات صدای پس از جراحی مرتبط است و ممکن است در 6 درصد بیماران آسیب عصب ریکارنت لارنژیال را ایجاد کند. جراحی‌ها به منظور دستیابی فوری به راه هوایی یا دستکاری‌های حنجره به علت ایجاد تغییرات ساختاری منجر به اختلالات صدا می‌شوند.
برخی پروسه‌هایی که شامل گردن نیستند نیز ممکن است خشونت صدا ایجاد کنند. خشونت صدا به دنبال جراحی قلب یک مشکل شایع است و در 17 تا 31 درصد از بیماران اتفاق می‌افتد. عصب ریکارنت لارنژیال چپ نسبت به راست بطور شایع‌تری آسیب می‌بیند چون به داخل قفسه سینه و زیرقوس آئورت می‌رسد. جراحی سرطان مری بطور شایعی با آسیب عصب ریکارنت لارنژیال منجرشونده به خشونت صدا همراهی دارد.انتوباسیون داخل تراشه‌ای طول کشیده نیز با خشونت صدا مرتبط بوده است. لارنگوسکوپی مستقیم در بیماران انتوبه بیش از 4 روز (بطور متوسط 9 روز) نشان داد که 94 درصد از بیماران دچار آسیب‌های حنجره شده‌اند. الگوی آسیب در این موارد به صورت ادم حنجره و خراشیدگی قسمت خلفی و میانی طناب‌های صوتی است. در 44 درصد از بیماران با انتوباسیون طولانی ممکن است طی 4 هفته از انتوباسیون، گرانولوم طناب صوتی تشکیل دهند. انتوباسیون کوتاه‌مدت برای ایجاد بیهوشی عمومی نیز ممکن است در بیش از 50 درصد بیماران سبب ایجاد خشونت صدا و پاتولوژی‌های طناب صوتی کند.
اختلالات صدا در میانسالان شایع است و در کیفیت زندگی وابسته به صدا در این افراد قطعا اثر می‌گذارد. شایع‌ترین اختلال در میانسالان، آتروفی طناب‌های صوتی و به دنبال آن خشونت صدا است که به طور شایعی در مراقبت‌های اولیه تشخیص داده نمی‌شود. در بیماران سالخورده اغلب خشونت صدای ناشی از اختلالات اعصاب مثل حوادث عروق مغزی و بیماری پارکینسون شایع است. اسکلروز متعدد MSدر هر سنی می‌تواند خشونت صدا ایجاد کند.
خشونت صدای مزمن در بچه‌های کوچک واقعا شایع است و اثر مضری روی کیفیت زندگی دارد. محدوده شیوع آن از 15 تا 24 درصد است. خشونت صدا یا دیسفونی در شیرخواران ممکن است فقط با یک گریه غیرطبیعی یا شک به چنین علائمی تشخیص داده شود که در این شرایط باید با متخصص گوش و حلق و بینی مشاوره انجام داد.
خشونت صدا در مصرف کننده‌های تنباکو ممکن است به اختلالات پولیپی حنجره یا سرطان‌های سر و گردن مربوط باشد. بنابراین، این نیازمند ارزیابی‌های مقتضی برای بدخیمی به عنوان علت بالقوه خشونت صدا است. بیمارانی که کورتیکواستروئید استنشاقی برای درمان آسم یا بیماری‌های انسدادی مزمن ریه دریافت می‌کنند و با خشونت صدا ارجاع می‌شوند به عنوان عارضه درمانی‌شان، یا تحریک مستقیم تارها ایجاد شده یا عفونت قارچی روی حنجره ایجاد شده است.
خواننده‌ها و استفاده کننده‌های حرفه‌ای از صدا وقتی شرح حالی از خشونت صدا داشته باشند باید توسط پزشک ارزیابی شوند. این بیماران اختلالات قابل‌توجهی با علائم‌شان دارند که ممکن است در بیماران دیگر، کمتر جلب توجه نماید. خشونت صدا اثر قابل‌توجهی در کیفیت زندگی آنها یا توانایی امرار معاش آنها می‌گذارد. خواننده‌ها اغلب در معرض اکتازی‌های عروق ریز هستند که درمان‌های اختصاصی‌ای را می‌طلبد. به میزان کمتر، افراد در شغل‌های دیگر مثل معلمین یا روحانیون به استفاده از صدا وابسته‌اند. به عنوان مثال، بیش از 50 درصد معلم‌ها خشونت صدا دارند و استفاده بیش از حد از حنجره شایع است. در مطالعه‌ای در ایران نیز میزان دیس‌فونی در معلم ها 4/55 درصد گزارش شده است. پزشکان باید درباره استفاده افراد از صدا بپرسند تا میزان تغییری را از صدا که در حرفه اشخاص ممکن است اثر بگذارد، تعیین کنند.
درمان خشونت صدا شامل شناسایی و درمان تمام علل زمینه‌ای آن است و شامل، بهداشت صوتی، گفتاردرمانی و درمان اختصاصی ضایعات تارهای صوتی می‌شود. وقتی یک علت زمینه‌ای قابل درمان مثل آلرژی یا هیپوتیروئیدی وجود دارد. درمان آن می‌تواند خشونت صدا را از بین ببرد. بیماران تحت درمان با کورتیکواستروئید استنشاقی دهانی باید حداقل دوز را دریافت کنند و تا حد امکان از مصرف فلوتیکازون پرهیز کنند. یک راه پیشنهادی تغییر رژیم دارویی آنها و مشاهده بهبود یا عدم بهبودی است. در بیماران با علت زمینه‌ای شناخته شده مثل هیپوتیروئیدی که کنترل مناسبی روی آن نداشته‌اند، ابتدا درمان و کنترل کامل آن قبل از انجام لارنگوسکوپی پیشنهاد می‌شود. در هر دو مورد ذکر شده پیگیری منسجم باید مدنظر باشد. در بیماران با ریسک فاکتور یا علامت یا نشانه دال بر کانسر حنجره، ارزیابی فوری با لارنگوسکوپ اندیکاسیون دارد. جهت لارنگوسکوپی حتما باید بیمار به متخصص گوش و حلق و بینی ارجاع داده شود.
نکات مهم در شرح حال و معاینه فیزیکی
درباره هرگونه بیماری راه‌های هوایی فوقانی سوال بپرسید. در اکثریت بیماران خشونت صدا ناشی از التهابات ویروسی حنجره و تارهای صوتی است.
به طور خاص در مورد درد گلو، دیسفاژی و دردهای راجعه بپرسید. خشونت صدایی که با درد گلو همراه باشد یا با درد راجعه گوش یا دیسفاژی همراه باشد اغلب مطرح کننده بدخیمی پیشرفته‌ای است.
درباره مصرف سیگار و الکل بپرسید. مصرف سیگار و مصرف بالای الکل مهم‌ترین عوامل خطر اجتماعی برای بدخیمی‌های حنجره هستند. بدخیمی‌های ریه به علت فلج عصب ریکارنت لارنژیال که ناشی از لنفادنوپاتی مدیاستینال هستند، می‌توانند عامل خشونت صدا باشند.
درباره شروع و الگوی ایجاد علائم بپرسید. خشونت صدایی که به دنبال استفاده زیاد از حنجره ایجاد شود، معمولا به علت کشیدگی (tension) تارهای صوتی است. اگر شروع آن شدید و ناگهانی باشد معمولا به علت خونریزی یا پولیپ در تارهای صوتی است. همچنین ایجاد ناگهانی خشونت صدا ممکن است زمینه روان‌پزشکی داشته باشد (اختلال تبدیلی). همچنین الگوی ایجاد علائم را تعیین کنید که پیشرونده بوده یا دوره‌ای رخ می‌دهد.
از بیماران درباره میزان استفاده از حنجره و تارهای صوتی شان بپرسید (صحبت کردن با تلفن، قرارهای ملاقات و سخنرانی). همچنین در مورد صداهای بلند مثل آواز خواندن یا فریاد زدن از آنها بپرسید تا میزان کشیدگی تارهای صوتی را بدانید.
در مورد ریسک‌فاکتورهای رفلاکس لارنگوفارنژیال بپرسید. رفلاکس لارنگوفارنژیال یک تشخیص بالینی بر پایه شرح‌حال و یافته‌های لارنگوسکوپی است. خشونت صدا ممکن است یکی از تظاهرات رفلاکس لارنگوفارنژیال باشد.
در مورد بیماری‌های قفسه سینه بپرسید. بیماری‌های انسدادی ریه مثل COPD و بیماری‌های محدود کننده ریه مثل فیبروز، به علت حمایت ضعیف تنفسی و کاهش ظرفیت حیاتی عملکردی ریه (FVC) منجر به گرفتگی صدا می‌شوند. شرایط مرتبط با سرفه مزمن (مثل برونشکتازی) فرد را در معرض ترومای تارهای صوتی و التهاب مزمن قرار می‌دهد. درمان با استروئید استنشاقی با دوز بالا ممکن است سبب لارنگوفارنژیت شیمیایی و آتروفی موکوزال و عفونت قارچی شود. در مورد جراحی‌های قلب یا گلو بپرسید، چون ممکن است سبب آسیب عصب ریکارنت لارنژیال چپ شده باشد. به‌طور نادر ممکن است بزرگی دهلیز راست (ناشی از افزایش فشار پولمونری)، تنگی میترال یا آنوریسم آئورت توراسیک سبب کشش یا فشار عصب ریکارنت لارنژیال چپ شده و ایجاد خشونت صدا کند.
در مورد بیماری‌های تیروئید و جراحی‌های آن بپرسید. هیپوتیروئیدی یک علت شناخته شده برای گرفتگی صدا است، اگر چه بروز آن به عنوان تنها علامت هیپوتیروئیدی بسیار نادر است. هر شرح حالی از جراحی تیروئید می‌تواند نشانه‌ای از ترومای اعصاب حنجره‌ای باشد.
در مورد علائم نورولوژیک بپرسید. حادثه عروق مغزی (CVA) با اثر بر ساقه مغز ممکن است سبب خشونت صدای ناشی از فلج یکطرفه تار صوتی شود. اسکلروز متعدد (MS) و بیماری‌های اعصاب حرکتی motor neuro- disease ممکن است سبب فلج ثانویه تار صوتی شده، گرفتگی صدا ایجاد کنند. همچنین بیماری‌های عصبی هیپوکینتیک مثل پارکینسون نیز سبب گرفتگی صدا می‌شوند.
در مورد هر گونه سابقه تروما سوال کنید. انتوباسیون داخل تراشه یک علت ایاتروژنیک شایع برای ترومای مستقیم به تارهای صوتی است. ترومای بلانت خارجی به گردن نیز می‌تواند سبب گرفتگی صدا شود که علت آن تورم تارهای صوتی یا بصورت نادرتر جابجایی آریتنوئید باشد. ترومای شدیدتری که منجر به شکستگی حنجره شود، ایجاد استریدور به صورت خشونت صدا می‌کند.
بررسی کیفیت زندگی
معاینه با ارزیابی کیفیت صدا که قبلا ذکر شد شروع شده و درجه گرفتگی صدا مشخص می‌شود. در ادامه یک معاینه فیزیکی کامل و با توجه بیشتر به معاینه سر و گردن انجام می‌شود.
• معاینه بینی و معاینه حلق دهانی: ترشحات پشت حلقی یا تغییرات غیرطبیعی مخاط مثل زخم‌ها و لیکن پلان بررسی می‌شوند. به التهاب مخاطی همراه با لکه‌های سفید و کرم که زبان و غشای مخاطی را می‌گیرد توجه کنید که ممکن است ثانویه به آنتی‌بیوتیک‌ها یا استروئیدهای استنشاقی باشد.
• معاینه گردن: بررسی اسکار ناشی از جراحی قبلی، لنفادنوپاتی ضربان‌دار گردنی و یک معاینه تیروئید را مدنظر قرار دهید.
منابع:
مرکز تحقیقات گوش و حلق و بینی دانشگاه علوم پزشکی تهران
دبیرخانه تحقیق و توسعه سیاست‌های دانشگاه علوم پزشکی تهران