برقراری «نظام ارجاع و سطح‌بندی خدمات با تاکید بر برنامه پزشک خانواده»، به عنوان یکی از تاکیدات اسناد بالادستی نظام سلامت همچون برنامه‌های پنج‌ساله توسعه و سیاست‌های کلی نظام سلامت، دیری است که به شکل یک آرزوی شیرین برای جامعه پزشکی و مردم به عنوان متقاضیان دریافت خدمات سلامت درآمده است. نظامی که برقراری آن نه تنها بیماران را از چرخه سردرگمی و دست‌اندازهای مختلف شبکه بهداشت و درمان خارج می‌کند بلکه برای ارئه‌کنندگان و به‌خصوص خریداران خدمت برکاتی دارد که آن را به عنوان یکی از اصلی‌ترین اولویت‌های توسعه نظام سلامت در کشورمان معرفی کرده است. هرچند این اولویت بسیار مهم، سال‌ها است که محاق فراموشی سپرده شده و فعالیت‌هایی هم که هم‌راستای با آن انجام می‌شود، برای به ثمر رسیدن، عمر نوح و صبر ایوب طلب می‌کند.
اما در کشاکش فعالیت‌های وزارت بهداشت که به گفته کارشناسان و منتقدان سیاست‌های این وزارتخانه جایی در اولویت‌های برنامه‌های آنها و طرح تحول سلامت نیافته است، سازمان تامین اجتماعی به صورت کاملا موازی برقراری سیستمی تحت عنوان نظام ارجاع داخلی در مراکز ملکی این سازمان را آغاز کرد. کاری که هرازچندگاهی با گوشه و کنایه‌هایی از جانب وزارت بهداشت هم مواجه می‌شود، اما حداقل برای خود این سازمان و جمعیت تحت پوشش آن، فواید زیادی به همراه خواهد داشت. البته از معایب فعالیت‌های موازی به خصوص از نظر هزینه‌ها و دوباره‌کاری‌های آینده، نمی‌توان صرف‌نظر کرد.
برنامه نبض شبکه خبر هم این‌بار به این موضوع، اختصاص پیدا کرده بود. در این برنامه که جمعه شب با حضور سید‌موسی طباطبایی رئیس گروه برنامه‌ریزی اقتصاد و بیمه سلامت وزارت بهداشت و فواد سرابی رئیس گروه امور کلینیکی اداره کل درمان مستقیم سازمان تامین اجتماعی به روی آنتن رفت، سیدموسی طباطبایی با ارائه تعریفی از نظام ارجاع گفت: «نظارم ارجاع، سامانه هدایت هوشمند و هدفمند مردم و بیماران برای دریافت خدمات است. یعنی سامانه‌ای است که به جای بیمار، تصمیم می‌گیرد که قدم بعدی آن بیمار باید چه باشد.»
وی در بیان اهداف اصلی برقراری نظام ارجاع گفت: «اولین هدف نظام ارجاع، سطح‌بندی و ساماندهی ارائه خدمات است. این‌که چه سطوحی از خدمات به چه تعداد و چه مقدار و باچه شرایطی لازم است ارائه شود. هدف دوم، مدیریت بیماری‌ها و مشکلات است. هدف سوم، مدیریت تقاضا و هزینه‌ها است. به این صورت که در نظام ارجاع، ارائه خدمات براساس پروتکل‌ها و استانداردها خواهد بود. نه بیماران و گیرندگان و نه ارائه‌کنندگان خدمات، هیچ‌کدام نمی‌توانند از این پروتکل‌ها تخطی کنند.»
رئیس گروه برنامه‌ریزی اقتصاد و بیمه سلامت وزارت بهداشت در ادامه، به واژه «پزشک خانواده» به عنوان یکی از مفاهیم مرتبط با نظام ارجاع اشاره کرد و گفت: «اگر قرار باشد،‌ نظام ارجاع موفق باشد، حتما باید برنامه پزشک خانواده هم باشد یعنی پزشک خانواده و طب عمومی به عنوان پایه مدیریت خدمات سلامت حاضر باشد و به اصطلاح دروازه‌بان و نگهبان سلامت مردم در مرحله اول است. درواقع پزشک خانواده از الزامات برقراری نظام ارجاع است ولی ممکن است جایی بدون اینکه نظام ارجاع برقرار شده باشد، پزشک خانواده براساس درجه‌بندی و تعاریف مخصوص به خودش ارائه خدمت کند ولی ارتباط آن با سطوح بندی، برقرار نباشد.»
طباطبایی در توضیح «نظام سطح‌بندی خدمات» هم اظهار داشت: «سطح‌بندی خدمات، تقسیم‌بندی است که براساس سطوح مختلف ارائه‌کنندگان و نیازهای اولیه، ثانویه و ثالثیه متقاضیان دریافت خدمات انجام می‌شود.»
وی افزود: «سطح یک خدمات، سطحی است که گروه‌های مراقبین سلامت، پیراپزشکان، کارشناسان تغذیه و پزشکان عمومی در آن به ارائه خدمت می‌پردازند که شامل خدمات تشخیصی، بهداشتی و پیشگیری و همینطور خدمات درمانی آنها می‌شود. سطح دو خدمات توسط گروه متخصصن در بیمارستان‌ها و مراکز قطبی کشورمان ارائه می‌شود و سطح سه، مربوط به خدمات فوق‌تخصصی است که در هرم قطب‌ها می‌تواند باشد و در سطح ملی هم تعریف شده است.»
سوی دیگر این برنامه گفت‌وگو محور، رئیس گروه امور کلینیکی اداره کل درمان مستقیم سازمان تامین اجتماعی قرار داشت. نخستین موضوعی که فواد سرابی در ارتباط با آن توضیح داد، برقراری نظام ارجاع داخلی سازمان تامین اجتماعی در چند استان کشور بود. وی گفت: «نکته اول این است که این نظام ارجاع، داخلی است و صرفا در مراکز ملکی سازمان تامین اجتماعی برقرار می‌شود.»
سرابی با بیان اینکه در مراحل اول انجام این‌کار، زیرساخت‌های لازم وجود نداشت، گفت: «ما مجبور بودیم اجرای این برنامه را به مدت یک سال به صورت دستی جلو ببریم. همانطور که ما از مرداد 93 تا آخر سال 94، نظام ارجاع داخلی در سازمان به شکل دستی اداره کردیم. برای آن پرونده بیماری‌های مزمن کاغذی طراحی کردیم و حتی برگه‌های ارجاع ما به شکل کاغذی بود و فقط بیماران را بین مراکزمان جابه‌جا می‌کرد.»
وی افزود: «از میان بیمارانی که به پزشک عمومی مراجعه می‌کردند، کسانی‌که بیماری مزمن داشتند را به چهار گروه بیماری‌های دیابت، بیماری‌های قلبی، بیماری‌ فشار خون و بیماری‌های اعصاب و روان تقسیم کردیم.»
رئیس گروه امور کلینیکی اداره کل درمان مستقیم سازمان تامین اجتماعی در پاسخ به سوالی مبنی بر اینکه آیا نظام ارجاع موجود در سازمان تامین مبتنی بر پرونده الکترونیک است یا نه، گفت: «ما در سال 94 در کل مراکز درمانی سازمان، نصب سیستم HIS و تغییر DOS به WINDOWS آغاز شد. چراکه نرم‌افزاری که ما برای پرونده بیماری‌های مزمن طراحی کرده بودیم، باید بر روی این بیس HIS سوار می‌شد. همینطور هم شد و در پایان سال 94 کل مراکز ما دارای سیستم HIS شد و از ابتدای سال 95 هم ما اقدام به تشکیل پرونده الکترونیک بیماری‌های مزمن کردیم.»
وی اضافه کرد: «به دلیل اینکه لود و بار- مراجعه بیماران به مراکز ملکی سازمان تامین اجتماعی زیاد است و تناسب لازم بین تعداد بیماران و پزشکان مراکز درمانی ما وجود ندارد، فعلا فقط بیماری‌های مزمن پرونده الکترونیک دارند. این بود که ما نمی‌توانستیم وارد شویم و برای کل بیماری‌ها پرونده الکترونیک تشکیل دهیم.»
زیرساخت‌های لازم برای نظام ارجاع
در ادامه، سید موسی طباطبایی به زیرساخت‌های مورد نیاز برای برقراری نظام ارجاع اشاره کرد و گفت: «واقعیت این است که در سال 95 ما نزدیک به 200 پروتکل، استاندارد و راهنمای بالینی را مورد بهره‌برداری قرار دادیم و بهره‌برداران به صورت بدون محدودیت امکان استفاده از آنها را دارند ولی این یکی از الزامات است.
مهمترین زیرساختی که ما برای برقراری نظام ارجاع به آن نیاز داشتیم، نیروی انسانی متخصص برای این کار است. من اعلام کنم که همین الان از 7 هزار پزشک مورد نیاز برای این کار، 6 هزار و 825 نفر در اختیار داریم. یعنی چیزی حدود100 درصد. این تعدادی هم کسر داریم، به این معنا نیست که مراکز ما فاقد پزشک است. بلکه مثلا به جای سه پزشک، دو پزشک داریم.» وی ادامه داد: «زیرساخت دوم که حتی ضروری‌تر هم به نظر می‌رسد، زیرساخت مدیریت اطلاعات مکانیزه است. زیرساخت IT، پیش‌نیاز بسیار مهم دیگر برای ایجاد پرونده الکترونیک سلامت است.»
رئیس گروه برنامه‌ریزی اقتصاد و بیمه سلامت وزارت بهداشت هم به مراحل ایجاد زیرساخت‌های لازم برای برقراری نظام ارجاع در وزارت بهداشت اشاره کرد و گفت: «در سال 92 از مجموع 700 بیمارستان و مرکز وزارت بهداشت، تنها 40 بیمارستان از می‌توانستند به سامانه سپاس اطلاعات منتقل کنند. اما امروز که با شما صحبت می‌کنیم، همه بیمارستان‌های ما امکان این تاتبادل ارتباطات را دارند. البته این معنای برقراری ارتباط بین سطوح مختلف نیست. فعلا امکان اطلاعات به مرکزی که برای ما و بیمه‌ها قابل رویت باشد، فراهم شده است.»
طباطبایی با تاکید بر اهمیت تکمیل سطح یک برای کامل شدن چرخه نظام ارجاع گفت: «درحال حاضر اطلاعات 51 میلیون ایرانی در سامانه‌ای که مربوط به ثبت اطلاعات سطح یک افراد است، وارد شده است. اتفاق دیگری که به عنوان یک حلقه اتصال، بسیار لازم بود، اتصال اطلاعات سطح یک به سطح دو و سه بستری ما بود که این کار در سال 95 اتفاق افتاد. ما در معاونت درمان سندی به اسم سوار و در معاونت بهداشت سندی به اسم سینا تهیه کردیم. کاری که اینها انجام می‌دهند، این است که اطلاعات بیماری که قرار است ارجاع شود را به مرکز سطح بالاتر ارسال می‌کند و سطح بالاتر هم بازخورد آن را دوباره به مرکز ارسال می‌کند.»
وی اضافه کرد: «نتیجه مثبت این اقدامات این است که سازمان بیمه‌گر لازم نیست دغدغه‌ای بابت تامین منابع و پرداخت هزینه‌هایش داشته باشد. با تکمیل این چرخه می‌تواند یک اکانت دریافت کند، تعداد بیماری که از فلان پزشک خانواده یا فلان مرکز ارجاع شده را می‌گیرد، و بر اساس این اطلاعات برای پرداخت هزینه‌ها تصمیم‌گیری می‌کند.»
رئیس گروه امور کلینیکی اداره کل درمان مستقیم سازمان تامین اجتماعی هم متقابلا به تشریح برخی دست‌آوردهای اجرای نظام ارجاع داخلی در سازمان تامین اجتماعی پرداخت و تصریح کرد: «تشکیل پرونده الکترونیک افراد را در سازمان تامین اجتماعی باعث شده است که انتقال اطلاعات الکترونیک در 5 استان اولیه که به شکل پایلوت این برنامه در آنها پیاده شده است، میسر باشد.
درحال حاضر در هر 5 استان، پرونده‌های الکترونیک تشکیل‌شده به راحتی قابل رویت است. مثلا بیماری که در گیلان پرونده دیابت دارد، اگر مثلا در مشهد به مشکلی برخورد کند و به یکی از مراکز ملکی سازمان مراجعه کند، کل اطلاعات موجود پرونده او شامل سوابق بیماری و آزمایش‌ها و ... به وسیله پزشک به راحتی قابل لود شدن و مشاهده است.»
مشکل کجاست؟
«چرا با گذشت سال‌هایی که از برنامه چهارم و پنجم توسعه و تاکید آنها بر اجرای نظام ارجاع و پزشک خانواده می‌گذرد، هنوز زیرساخت‌های لازم برای اجرای این برنامه آماده نیست؟» این سوال بود که سیدموسی طباطبایی اینگونه به آن پاسخ داد: «واقعیت این است که ما از انتظاراتمان در این بخش عقب‌تر هستیم. اما یادمان باشد از سال‌ها پیش 23 میلیون نفر از روستاییان کشور با وجود نقایصی که هست، درحال سرویس گرفتن در قالب نظام ارجاع هستند.
از این که بگذریم، باید به نسخه دیگری از نظام ارجاع در فارس و مازندران اشاره کنیم که چهار سال است نزدیک به 7 میلیون نفر در این سیستم سرویس می‌گیرند. ورژن‌های دیگری هم نظام ارجاع وجود دارد. مثل نظام ارجاع کمیته امداد، تامین اجتماعی و برنامه دیگری که از سال 95 ما در 10 استان انجام داده‌ایم و به محض فراگیر شدن، سوییچ نهایی آن زده می‌شود. این نسخه‌های مختلف ویژگی‌های مختلفی داشتند ولی در چند ویژگی باید مشترک باشند.» وی در توضیح این مطلب گفت: «در نظام ارجاع جامعیت و کفایت خدمات بسیار مهم است. یعنی ما حق نداریم نظام ارجاعی طراحی کنیم که بخشی از خدمات را نداشته باشد. در این نظام ارجاع‌هایی که من ذکر کردم، به عنوان مثال مراقبت‌های بهداشتی موجود ندارد، در بعضی از این نظام‌های ارجاع، اتصال و ارتباط با مراکز با سطوح بالاتر وجود ندارد. آن چیزی که ما پارسال با کمک سازمان‌های بیمه‌گر مخصوصا بیمه سلامت طراحی کردیم، این ویژگی‌ها دایر است.»
رئیس گروه امور کلینیکی اداره کل درمان مستقیم سازمان تامین اجتماعی در پاسخ به این سوال که آیا اجرای نظام ارجاع داخلی در تامین اجتماعی به نوعی موازی‌کاری با وزارت بهداشت محسوب نمی‌شود؟ گفت: «به عقیده ما اجرای این طرح نه تنها مغایرت و تقابلی با کارهای وزارت بهداشت ندارد بلکه می تواند در راستای فعالیت‌های وزارت بهداشت قرار داشته باشد چون همان زیرساختی که ما برقرار کرده‌ایم و آشنایی پزشکان ما با سیستم‌های الکترونیکی لازم برای تشکیل پرونده، به آنها کمک می‌کند که در آینده همین اقدامات را در سیستم ارجاع وزارت بهداشت با آمادگی بیشتری انجام دهند.»
وی افزود: «البته نرم‌افزارهایی که ما استفاده می‌کنیم، با نرم‌افزارهایی که وزارت بهداشت طراحی کرده، متفاوت است ولی ما هم نمی‌توانستیم منتظر بمانیم تا هر زمانی که وزارت بهداشت تصمیم گرفت، این کار را انجام دهد. بااین‌وجود ما با شرکت سازنده و طراح سیستم HIS صحبت کرده‌ایم و قرار است که نرم‌افزار ما با نرم‌افزار وزارت بهداشت با هم لینک شوند. درحال حاضر هم در استان فارس دوستان ما پیگیر هستند که انتقال اطلاعات و داده‌ها بین دو سیستم آغاز شود.»
شعیب شاه‌زمانی